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    2013年5月，美國精神病學(xué)會出版了第五版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5），將強迫及相關(guān)障礙作為一種新的疾病分類從焦慮障礙中分出，并對其分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)改變。本報特邀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科季建林教授和中南大學(xué)湘雅第二醫(yī)院李凌江教授解讀DSM-5并介紹強迫障礙規(guī)范治療方案。

    強迫障礙重新分類并制定診斷標(biāo)準(zhǔn)

    “強迫障礙現(xiàn)有的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療等臨床證據(jù)都表明其不完全等同于焦慮障礙。相較其他焦慮障礙疾病，強迫障礙存在明顯認知損害。”季建林教授介紹說。

    疾病分類 在DSM-5中，強迫及相關(guān)障礙疾病分為強迫癥、軀體變形障礙、囤積癥、拔毛癥、揭皮癥、物質(zhì)/藥品導(dǎo)致的強迫及相關(guān)障礙等。這樣的分類體現(xiàn)了這些疾病在臨床診治的相關(guān)性。

    診斷標(biāo)準(zhǔn) 強迫障礙指具有強迫觀念或行為，或兩者皆有；且患者企圖壓制這些強迫觀念，或進行這些強迫行為以預(yù)防或減少焦慮和苦惱。DSM-5中，對于強迫障礙的診斷并未規(guī)定具體病程，而是強調(diào)這些強迫觀念或行為是費時的（如每天花費1h以上）、引起顯著煩惱、明顯影響社會、職業(yè)或其他重要功能。

    此外，DSM-5中強迫障礙患者對強迫性意念或行為的自知力不再是診斷必須，“自知力不良”的標(biāo)注內(nèi)容擴大，包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想強迫觀念等，更好地區(qū)分了患者對強迫的認知情況，提高醫(yī)生診斷的效率。

    藥物、心理協(xié)同治療

    李凌江教授表示，強迫障礙的治療是一個長期過程，包括急性期和維持期治療。一般建議急性期治療為10～12周，起效后可進入維持期1～2年。同時需要藥物和心理相互協(xié)調(diào)，治療過程中，醫(yī)生要考慮患者的感受、需求、期望并與患者—起制定方案。治療過程需隨時評估和處理任何潛在的不良反應(yīng)；停藥時需逐步停用，定期隨訪，以防癥狀復(fù)燃或惡化。

    美國精神病協(xié)會、世界生物精神病學(xué)聯(lián)盟均推薦5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)為治療強迫障礙一線藥物，包括舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀等；氯米帕明為二線藥物。單一藥物足量、足療程治療無效時，可考慮聯(lián)合用藥。研究表明，氯米帕明聯(lián)合SSRI較抗精神病藥聯(lián)合SSRI方案療效更佳，但安全性不足，所以放在抗精神病藥物聯(lián)合方案后推薦；苯二氮革類藥物聯(lián)合SSRI可能只改善焦慮。