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    慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核病都是嚴(yán)重危害人類健康的慢性肺部疾病。從世界范圍來看，慢性阻塞性肺疾病居當(dāng)前死亡原因的第4位，其患病率為4%——10%,我國慢性阻塞性肺疾病總的患病率為8.2%.

    1993年世界衛(wèi)生組織宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”,結(jié)核依然是人類感染性疾病中的第一***，同時我國也是世界上結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的22個國家之一，結(jié)核病患病人數(shù)居世界第2位。

    隨著我國老齡化社會的到來，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核感染的患者將日益增多，但由于對其認(rèn)識的不足，臨床上常常診斷其為單一疾病，給疾病的控制帶來困難并且嚴(yán)重威脅了患者的生命。近年來，關(guān)于慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病診治方面的研究取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

    1 慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核病的發(fā)生及相互影響

    雖然慢性阻塞性肺疾病的確切發(fā)病原因還未明確，但大氣污染、吸煙、遺傳因素以及呼吸道病原體的感染都是其發(fā)生的高危因素，這些高危因素通過復(fù)雜的機(jī)制造成了呼吸道長期的慢性炎癥及氣道的損傷，隨著氣道損傷的加劇，漸漸出現(xiàn)呼吸氣流的不可逆性受限。

    慢性阻塞性肺疾病作為一種慢性呼吸道疾病，多見于中老年，并且以老年男性居多。而肺結(jié)核病作為一種常見的呼吸道傳染性疾病，多發(fā)生于青壯年，它是由于患者吸入含有結(jié)核分枝桿菌的飛沫核而引發(fā)的。

    第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示我國的結(jié)核分枝桿菌感染率為44.5%,同時流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也表明我國活動性肺結(jié)核患病率為466/10萬。高的結(jié)核分枝桿菌感染率及相對較低的發(fā)病率說明了感染結(jié)核分枝桿菌后是否發(fā)病還與機(jī)體的免疫力有關(guān)。

    以往的一些研究也表明有糖尿病、矽肺、腫瘤、艾滋病等基礎(chǔ)病史的患者以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者有較高的肺結(jié)核病發(fā)生率。越來越多的研究資料也表明慢性阻塞性肺疾病與肺結(jié)核之間存在相互影響，呼吸道長期的慢性炎癥及氣流受限使慢性阻塞性肺疾病患者易發(fā)生肺結(jié)核病，而既往的肺結(jié)核病史與部分患者慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生及發(fā)展也有一定關(guān)系。

    Caballero等的研究也發(fā)現(xiàn)患者的慢性阻塞性肺疾病病史與肺結(jié)核病的發(fā)生有一定的相關(guān)性，而若有既往吸煙史則進(jìn)一步增加了這一相關(guān)性（OR=2.97,P<0.001）。Ghimire等的研究也證明了慢性阻塞性肺疾病患者比普通人群更易患肺結(jié)核?。∣R=5.5,95% CI:3.3——9.3）。

    慢性阻塞性肺疾病患者易發(fā)生肺結(jié)核病可能還與其應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，部分慢性阻塞性肺疾病患者隨著氣道氣流受限加劇，通過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來控制病情，而這一措施影響了慢性阻塞性肺疾病患者的免疫力，增加了其感染結(jié)核分枝桿菌并進(jìn)一步發(fā)展為活動性肺結(jié)核病的幾率。

    Ernst等對427 648例接受呼吸系統(tǒng)藥物治療患者的臨床資料的分析也證實(shí)了長期接受糖皮質(zhì)激素吸入治療的患者發(fā)生活動性肺結(jié)核病的幾率是普通人群的4倍，并且即使他們以前沒有接受過全身性糖皮質(zhì)激素治療，也有可能發(fā)生活動性肺結(jié)核?。≧R=1.33,95%CI:1.04——1.71）；同時他們的研究還發(fā)現(xiàn)，之前1年停用全身性糖皮質(zhì)激素治療的患者，高劑量吸人糖皮質(zhì)激素（每天不低于1 000 μg），也是活動性肺結(jié)核病發(fā)生的危險因素（RR=1.97,95%CI:1.18——3.30）。

    Shu等的研究也發(fā)現(xiàn)長期大量吸入糖皮質(zhì)激素患者，既往肺結(jié)核病病史是慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生再發(fā)肺結(jié)核病的危險因素。

    對于既往有肺結(jié)核病史的患者而言，由于結(jié)核分枝桿菌對肺實(shí)質(zhì)及氣道的破壞，往往會造成呼吸道的不可逆性損傷，并且隨著患者年齡增長，肺部生理機(jī)能下降，會產(chǎn)生氣道氣流的受限，導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病發(fā)生。

    Yu等通過大樣本的研究發(fā)現(xiàn)既往有肺結(jié)核病史的人比未患過肺結(jié)核病的人更易患慢性阻塞性肺疾病，且兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Govender等的研究也發(fā)現(xiàn)既往肺結(jié)核病史是慢性阻塞性肺疾病發(fā)病的高危因素，其0R值是7.7——8.1.

    Ghimire等的研究也表明既往有肺結(jié)核病史的人群比普通人群更易發(fā)生慢性阻塞性肺疾病，且對于已經(jīng)患有慢性阻塞性肺疾病的患者而言，肺結(jié)核病所致的一些肺部損傷可進(jìn)一步降低其原有的通氣功能。

    由此可見，慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核病之間是相互影響的，可能慢性阻塞性肺疾病發(fā)病在前，也可能是肺結(jié)核病發(fā)病在前，無論怎樣，發(fā)病在前的疾病都有助于另一種肺部疾病的發(fā)生發(fā)展，最終導(dǎo)致患者同時患有慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核病這兩種肺部疾病。

    2 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的發(fā)生機(jī)制

    慢性阻塞性肺疾病患者易合并肺部結(jié)核分枝桿菌感染可能有以下原因：一方面是由于慢性阻塞性肺疾病患者多見于老年人，而老年人的生理機(jī)能處于衰退之中，再加上長期的咳嗽、咳痰、氣喘造成呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，以及反復(fù)的呼吸道感染造成的長期低熱、營養(yǎng)低下導(dǎo)致患者能量消耗增加及生成減少，從而導(dǎo)致長期營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，降低機(jī)體免疫力。

    另一方面是由于很多慢性阻塞性肺疾病患者長期使用糖皮質(zhì)激素來控制氣喘的發(fā)作，以及不少患者還可能同時伴發(fā)有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，從而使慢性阻塞性肺疾病患者體液免疫和細(xì)胞免疫均低下，導(dǎo)致機(jī)體原有結(jié)核病灶復(fù)燃或者再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)生肺結(jié)核病。

    沈蕓等對118例住院治療的慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者的免疫學(xué)指標(biāo)分析后發(fā)現(xiàn)：慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者組的自然殺傷細(xì)胞表達(dá)率下降，CD4+、CD4+/CD8+降低，且與健康對照組間存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，而慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病組的CD8+顯著高于健康對照組（P<0.01）；慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病組的IgM、IgG、IgA表達(dá)水平也低于健康對照組（P<o.05）。

    Cao等通過對慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者的痰及血清中的白介素27（IL-27）進(jìn)行檢測，以探討其可能的共同的發(fā)生機(jī)制，其研究結(jié)果表明IL-27的產(chǎn)生與慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核病的發(fā)病有一定相關(guān)性，IL-27通過P13K-Akt信號途徑誘導(dǎo)上皮細(xì)胞基質(zhì)細(xì)胞源性因子的表達(dá)。

    Elkington等通過對感染性呼吸道疾病患者血清中基質(zhì)金屬蛋白酶的研究發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶在損傷性肺疾病中處于中心地位，盡管基質(zhì)金屬蛋白酶在呼吸系統(tǒng)局部正常免疫中起著重要作用，但其病理性增多，也會造成肺部免疫損傷，導(dǎo)致?lián)p傷性肺疾病的發(fā)生。

    Brice等的研究發(fā)現(xiàn)血清中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性與肺結(jié)核病及慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生有一定的相關(guān)性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性在慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核病的患者中顯著升高。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的發(fā)生機(jī)制還未完全明確，上述學(xué)者們從一些方面提出了自己的觀點(diǎn)。通過與健康對照組免疫學(xué)指標(biāo)的分析，沈蕓等提出了體液免疫及細(xì)胞免疫的受損與患者慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核病的發(fā)生有重要的關(guān)聯(lián)，通過對其進(jìn)一步的研究，有望闡述其免疫發(fā)病機(jī)制，為免疫干預(yù)提供重要的理論基礎(chǔ)。

    3 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的診斷

    慢性阻塞性肺疾病患者通常有咳嗽、咳痰、氣急等呼吸道癥狀。當(dāng)慢性阻塞性肺疾病患者體內(nèi)舊的結(jié)核灶“復(fù)燃”,或者是再次感染結(jié)核分枝桿菌而發(fā)生肺結(jié)核病時，也通常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀的加重，發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀往往不明顯，甚至缺如。

    有些患者即使出現(xiàn)上述癥狀，但隨著氟喹諾酮類、頭孢類等抗生素及化痰、解痙平喘藥物的應(yīng)用，往往得到暫時的緩解，而為臨床醫(yī)師所忽視。

    慢性阻塞性肺疾病患者胸部平片多出現(xiàn)雙肺透亮度增加、肺紋理增粗紊亂、心影狹長等影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)其并發(fā)肺結(jié)核病時，結(jié)核病灶可見于雙肺，多以中下肺為主，表現(xiàn)為斑片狀、塊狀、網(wǎng)狀以及雙肺不均勻分布的栗粒狀影，這些表現(xiàn)很難與肺部其他感染性疾病相鑒別。

    雖然兩者都多見于兩葉及兩葉以上的肺部受累，但與慢性阻塞性肺疾病患者繼發(fā)的其他肺部感染相比，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者較少累及下葉基底段，且其較易出現(xiàn)肺部多形態(tài)病灶、胸腔積液及胸膜改變、肺部空洞、膈面黏連及鈣化灶。

    在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者結(jié)核菌素試驗(yàn)及結(jié)核抗體陽性率低，但痰涂片抗酸染色陽性率高，所以對于老年慢性阻塞性肺疾病患者，當(dāng)懷疑其并發(fā)肺結(jié)核病時，不能因其結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性或者結(jié)核抗體陰性而輕易排除肺結(jié)核病的診斷，應(yīng)進(jìn)一步觀察病情，并多次送痰找抗酸桿菌，必要時可行纖維支氣管鏡檢查并行氣管鏡下刷檢灌洗、肺組織穿刺等有創(chuàng)檢查，以提高陽性診斷率。

    Ghimire等研究發(fā)現(xiàn)，與單純慢性阻塞性肺疾病患者相比，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者通常有高的C-反應(yīng)蛋白和低的血漿白蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白，且兩組間存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

    對于慢性阻塞性肺疾病的患者，有時很難從臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上判斷其是否并發(fā)了肺結(jié)核病，所以慢性阻塞性肺疾病患者若出現(xiàn)咳嗽、咳痰的加重，或者影像學(xué)上病灶有所進(jìn)展，常規(guī)抗炎治療2周后，病情未有明顯好轉(zhuǎn)，可多送痰找抗酸桿菌，以便盡早明確診斷。

    4 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的治療及預(yù)后

    4.1 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的治療

    對于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者，在治療上應(yīng)積極給予抗炎、解痙平喘、止咳化痰、抗結(jié)核等治療，同時也應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，必要時還可適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽等免疫增強(qiáng)劑，提高患者機(jī)體的免疫能力，以利于病情改善。

    榮立萍等通過給予慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者霧化吸入（氨溴索與異煙肼），取得了較好的效果，氨溴索可以調(diào)節(jié)漿液和黏液的分泌，促進(jìn)肺泡活性物質(zhì)的合成，可以增加氣道的纖毛運(yùn)動活性，使痰液稀釋易于排出，改善通氣，通過抑制炎性物質(zhì)的分泌而降低炎癥反應(yīng)，同時異煙肼的吸人可以提高局部藥物濃度，可以發(fā)揮更強(qiáng)的殺菌效果。

    在抗結(jié)核治療方面，首選不良反應(yīng)小的殺菌藥物組成安全有效的抗結(jié)核治療方案，并同時結(jié)合患者的用藥史及藥敏結(jié)果選擇合理的個性化抗結(jié)核治療方案。

    李志偉給予70例老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者以下的抗結(jié)核治療方案，取得了較好的治療效果：初治患者2HREZ/4HRE,復(fù)治患者3PaRftLfxE/6PaRftE;同時，還建議改口服糖皮質(zhì)激素治療為吸人性糖皮質(zhì)激素治療，以減輕激素不良反應(yīng)。

    尹洪云等則建議對于復(fù)治肺結(jié)核病患者給予3Am（Lfx）HREZ/5HRE方案抗結(jié)核治療，對于體質(zhì)差或者估計(jì)肝腎功能不能耐受者給予個性化方案抗結(jié)核治療，初治為9HR（Rft）E或6HR（Rft）或9HEOfx（Lfx），復(fù)治為9HREOfx（Lfx）方案，并建議藥物劑量隨患者情況而定，不應(yīng)與年輕人相同。

    4.2 慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的預(yù)后

    慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療過程中多呈現(xiàn)已下特點(diǎn)：不良反應(yīng)發(fā)生率高，痰涂片轉(zhuǎn)陰率低，治愈率低，病死率高。

    尹洪云等的研究表明，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者痰菌陽性率高，肺部繼發(fā)感染者多，并發(fā)肺心病或慢性心功能不全病例多，造成了慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者高的病死率，且其對上海市肺科醫(yī)院1998年至2003年因結(jié)核病住院死亡患者的年齡分布進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在60——90歲之間形成一個高峰，顯示結(jié)核病死亡年齡分布趨于老齡化。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者痰菌轉(zhuǎn)陰率低、治愈率低可能與以下兩方面相關(guān)：一方面是慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者多見于老年人，而老年人或者是由于長期患病對治療失去信心，或者是年老健忘，造成了依從性差，經(jīng)常間斷用藥，甚至中斷用藥，造成治療失敗，所以對于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者應(yīng)加強(qiáng)管理，有條件的地區(qū)可以實(shí)行全程督導(dǎo)治療。

    另一個重要方面是在抗結(jié)核治療過程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，這可能是由于老年患者生理機(jī)能減退，機(jī)體對藥物的清除速率減慢，易造成藥物在體內(nèi)的蓄積，再則老年患者血漿白蛋白偏低，造成了血中藥物游離濃度偏高，這些都容易使老年患者在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生肝腎功能損害等不良反應(yīng)，所以對于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者應(yīng)加強(qiáng)血尿常規(guī)、肝腎功能檢測，并全程應(yīng)用保肝藥物。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病患者抗結(jié)核治療過程中由于種種原因?qū)е驴菇Y(jié)核治療過程的暫?；蛘咧袛?，易導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的發(fā)生，給疾病的治療帶來了更大困難。Liu等的研究也證明了慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的患者在抗結(jié)核治療的過程中較易發(fā)展為耐藥結(jié)核病。

    綜上所述，雖然在慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核病的診治方面取得了一定的進(jìn)展，但是在其診斷與治療上仍然存在許多困難，對于長期患有慢性阻塞性肺疾病患者，臨床醫(yī)師應(yīng)提高其可能會并發(fā)肺結(jié)核病的意識，加強(qiáng)對老年慢性阻塞性肺疾病患者的結(jié)核病篩查，對于確診患有肺結(jié)核病的慢性阻塞性肺疾病患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定有效的個性化抗結(jié)核治療方案，以提高患者的依從性及抗結(jié)核治療方案的可行性，并加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測及肝腎功能的檢測。