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    髕骨軟骨骨折指髕骨關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨的骨折，臨床少見，約占所有骨骼損傷的1%。其診斷困難，易漏診。2004年2月～2008年3月，我院共收治髕骨軟骨骨折患者5例，現(xiàn)回顧性分析其臨床特點，以提高診治水平。

    1　臨床資料

    髕骨軟骨骨折患者5例，男2例，女3例；年齡13～21歲。均為急速奔跑過程中膝關(guān)節(jié)急劇屈曲摔倒致傷，傷及左膝3例，右膝2例。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，疼痛劇烈，不能曲伸。可見髕骨輪廓明顯外移，髕骨內(nèi)緣壓痛，外側(cè)抗阻推髕試驗及浮髕試驗均陽性。無直接髕骨脫位的證據(jù)。X線平片示髕骨骨質(zhì)連續(xù)性存在，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊來源不明。CT、MR I或關(guān)節(jié)鏡檢查見髕骨半脫位，髕骨關(guān)節(jié)面骨軟骨缺損；髕內(nèi)側(cè)支持韌帶1～2度損傷，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離骨塊，骨折塊10 cm ×12 cm ×6cm～30 cm ×18 cm ×11 cm。手術(shù)方法：患者均在連硬膜外麻醉下進(jìn)行。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口進(jìn)入，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，見大量混有脂肪滴的血性積液，屈膝關(guān)節(jié)，將髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)脫位，髕骨關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)朝向術(shù)者。見髕骨髁間隆凸及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨骨折缺損，找出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離軟骨塊（骨折塊大部分為關(guān)節(jié)軟骨，中央帶部分軟骨下骨質(zhì)） 。髕骨內(nèi)后方關(guān)節(jié)面缺損與游離骨塊完全吻合，股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨挫傷者生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)面軟骨缺損區(qū)和軟骨塊，吸盡沖洗液后將游離骨軟骨塊解剖復(fù)位，用點式復(fù)位鉗維持復(fù)位。1例骨塊較小者行克氏針固定：選擇直徑1. 0 mm克氏針于骨折塊冠狀位中部向髕骨表面鉆出，將針尾埋于軟骨面下多針固定，針尖板彎后留在髕骨前方，防止滑入膝關(guān)節(jié)內(nèi)。1例行可吸收縫線固定：采用上述方法于骨折塊與髕骨間鉆孔，用3號PDS2Ⅱ縫線固定。3例較大骨塊采用可吸收釘固定：取2～3枚直徑3. 5 mm的可吸收螺釘，釘帽用沉頭器沉到軟骨面下；釘尖自髕骨前緣鉆出用咬骨鉗咬去。骨折解剖復(fù)位固定后修復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，松弛者予適當(dāng)緊縮，部分重疊加強(qiáng)縫合。術(shù)后處理：術(shù)后采用石膏托屈膝20°～30°位固定，術(shù)后1 d開始主動股四頭肌等長收縮訓(xùn)練； 3周去除石膏行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸活動； 6～8周X線或CT示骨折愈合可正常負(fù)重行走；復(fù)查右膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常、膝關(guān)節(jié)功能滿意； 12～16周可參加體育運動。術(shù)后3個月局麻下取克氏針內(nèi)固定物。隨訪16～36個月，平均28個月。切口均一期愈合。骨折5～6周CT示骨折愈合。未出現(xiàn)骨折塊再次骨折脫落，未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疼痛， Insall標(biāo)準(zhǔn)評價療效，優(yōu)3例，良2例，優(yōu)良率為100%。

    2　討論

    國內(nèi)外學(xué)者通常認(rèn)為，髕骨軟骨骨折損傷機(jī)理為外傷性髕骨脫位和半脫位。Milgram認(rèn)為，當(dāng)站立位膝固定伸直時大腿突然內(nèi)旋使髕骨向外脫位，產(chǎn)生股骨外髁損傷，如完全脫位，當(dāng)股四頭肌用力收縮，髕骨復(fù)位，髕骨內(nèi)下部在切線應(yīng)力的作用而造成髕骨內(nèi)下部骨軟骨損傷，同時股骨外髁前外側(cè)緣因擠壓產(chǎn)生股骨外髁前外側(cè)緣骨軟骨挫傷。本組患者均為急速奔跑中緊急制動避險致膝關(guān)節(jié)急劇屈曲，手術(shù)中見髕骨關(guān)節(jié)面的髁間隆凸及內(nèi)側(cè)部分軟骨和軟骨下骨骨折缺損，游離的骨軟骨骨折塊大部分為關(guān)節(jié)軟骨，中央帶部分軟骨下骨質(zhì)，軟骨面龜裂及大量劃痕；股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨挫傷，并有自內(nèi)向外的劃痕。其機(jī)制為快速奔跑中突然減速致股四頭肌猛烈收縮，將髕骨拉向上外方，髕骨的外側(cè)部達(dá)到股骨外髁外側(cè)；跌倒后膝關(guān)節(jié)快速屈曲造成髕骨飛速撞向股骨外髁，髕骨髁間隆凸和內(nèi)側(cè)部以切線位和相對寬大的股骨外髁面發(fā)生撞擊，造成髕骨關(guān)節(jié)面中內(nèi)側(cè)部為主的骨軟骨骨折；同時造成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的破裂，也產(chǎn)生股骨外髁前外側(cè)緣骨軟骨挫傷。

    X線檢查為髕骨軟骨骨折的主要方法，雖大部X線片未見異?；蛳リP(guān)節(jié)見少許模糊骨折片影，無法確定骨折來源及位置；但可排除其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可作為篩選的重要手段。CT檢查既可明確骨折情況，又可了解周圍軟組織情況，其特征性表現(xiàn)為股骨髁前方、脛骨髁間棘上方有一條狀骨樣密度影游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。由于骨塊常發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位，故可見其朝向前方一面光滑，而朝向后方一面邊緣不規(guī)則，有時可有多處龜裂，相應(yīng)在髕骨關(guān)節(jié)面上可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則缺損區(qū)或裂隙。MR I檢查不但可明確骨折情況，還可觀察半月板、膝內(nèi)交叉韌帶損傷及組織水腫情況、關(guān)節(jié)積液情況，其診斷髕骨軟骨骨折陽性率達(dá)90. 9%、股骨外髁達(dá)損傷80% ,亦可顯示X線、CT及關(guān)節(jié)鏡無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨軟骨損傷。關(guān)節(jié)鏡檢查對發(fā)現(xiàn)軟骨骨折較敏感、準(zhǔn)確（本組1 例通過關(guān)節(jié)鏡確診） 。

    髕骨軟骨骨折一般需手術(shù)處理。如骨折塊直徑< 5 mm、固定困難者可通過關(guān)節(jié)鏡取出；如骨折塊較大，應(yīng)盡可能復(fù)位、固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。多枚克氏針及可吸收線固定（本組各1例） ,維持復(fù)位尚可，但骨折穩(wěn)定性一般。多枚可吸收螺釘固定（本組3例）骨折復(fù)位固定可靠，骨折愈合后無需拆除。對較小骨塊，釘帽不能沉入軟骨下者我們將直徑3. 5mm的全螺紋可吸收釘擰入貫穿到髕骨表面，用咬骨鉗自關(guān)節(jié)軟骨面咬斷，形成特殊的“可吸收螺紋棒”，穩(wěn)定程度超過可吸收棒。螺釘能夠充分順應(yīng)骨折塊的形狀及骨折線的方向充分加壓，在骨軟骨骨折端形成一定的壓縮力，增加斷端的穩(wěn)固性，有利于給早期活動及關(guān)節(jié)面磨造塑形，亦可促進(jìn)軟骨的愈合修復(fù)。

    綜上所述，髕骨軟骨骨折較少見。損傷機(jī)制為髕骨外側(cè)脫位過程中與股骨外側(cè)髁的切線位撞擊。早期復(fù)位內(nèi)固定修復(fù)受損的內(nèi)側(cè)支持帶，靈活使用可吸收螺釘固定技術(shù)是較好的方法，可以早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，無需二期手術(shù)取出內(nèi)固定。早期功能訓(xùn)練、晚期負(fù)重可使軟骨骨折充分修復(fù)。本組病例較少，其遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

髕骨軟骨骨折手術(shù)圖