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    心房顫動（Atrial Fibrillation,AF）發(fā)病率高，致殘、致死率高早已引起醫(yī)藥學界高度關(guān)注，尤其是近30年來，關(guān)于對房顫的基礎(chǔ)與臨床的研究成果層出不窮，這些研究成果業(yè)已融入國內(nèi)外指南/共識之中，詳見房顫文獻精選，對房顫規(guī)范化治療產(chǎn)生巨大的推動作用。外科治療房顫高度關(guān)注左心耳處理（封閉或切除）的成功經(jīng)驗，內(nèi)科應該借鑒。

    武漢大學人民醫(yī)院黃從新教授對近年來左心耳的相關(guān)研究做了梳理，具體內(nèi)容如下：

    一、左心耳的形態(tài)

    左心耳（Left Atrial Appendage,LAA）是胚胎時期原始左心房的殘余附屬結(jié)構(gòu)，為狹長、彎曲的管狀盲端。其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和纖維走形使心電活動在左心耳內(nèi)的傳導有別于左心房（Left Atrium,LA）。胚胎時期的左心房主要由原始肺靜脈（Pulmonary Veins,PVs）及其分支融合而成。在PVs插入LA的過程中，LA內(nèi)膜血管壁成分逐漸增多，而冠狀靜脈竇來源的心肌成分逐漸縮小并包繞原始LA分割形成左心耳.

    近年研究發(fā)現(xiàn)，左心耳不僅是血栓形成的常見部位，也是房性心律失常產(chǎn)生和維持的重要部位。組織胚胎學證實，與PVs和LA體部不同，左心耳口部沒有血管壁成分，其內(nèi)膜僅由富含彈性纖維的膠原層和少量散在的平滑肌細胞組成，體部則包含豐富的心肌細胞，形成肉眼可見的梳狀肌。左心耳口部心肌細胞稀少的這種解剖特點使其成為折返性心律失常潛在的關(guān)鍵傳導區(qū)。與發(fā)育成熟的左心房不同，左心耳不僅具有獨立于左心房體部的功能，而且對緩解左心房壓力、保證左心室充盈起重要作用。而房顫時，左心耳入口明顯增寬，失去有效的規(guī)律收縮，心耳壁的內(nèi)向運動難以引起足夠的左心耳排空，導致血液在左心耳淤積，進而形成血栓的病理基礎(chǔ)。另外，左心耳自身的形態(tài)特點易使血流產(chǎn)生漩渦和流速減慢，也是促使血栓形成的條件。Di Biase等報道了987例Paroxysmal and PsAF患者二次消融，266（27%）觸發(fā)灶在左心耳內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其中86例（8.7%）無肺靜脈或肺靜脈外病灶的依據(jù)，左心耳是唯一心律失常病灶。鑒于這些發(fā)現(xiàn)，既往報道隔離左心耳可以改善long-lasting PsAF首次和二次消融的臨床結(jié)果。

    目前這些研究更加重視左心耳致心律失常的作用，尤其是關(guān)注與房顫消融相關(guān)的器質(zhì)性房性心律失常。研究認為左心耳是持續(xù)房顫患者在首次和二次消融時局部折返房速的重要促發(fā)因素，以左心耳內(nèi)的長碎裂或舒張中期電位為靶點消融可成功消融房速，并較長時間能夠維持竇律。

    二、房顫患者如何處理左心耳？

    竇性心律時，左心耳因具有正常收縮能力而很少形成血栓，經(jīng)食管超聲檢查（TEE）呈現(xiàn)特征性血流頻譜：向上的排空波由左心耳主動收縮產(chǎn)生，其后的充盈波則由左心耳彈性回縮或當房室間壓力階差消失時肺靜脈充盈左房及左心耳所致。房顫時這種特征性頻譜曲線消失，血流呈不規(guī)則的鋸齒樣改變，且其血流速度明顯降低。病理狀態(tài)下左心房壓力增高時，左心房及左心耳均通過增大內(nèi)徑及加強主動收縮力來緩解左心房壓力，保證左室足夠的血液充盈。隨著左心房的增大，左心耳的充盈和排空速度也逐漸降低。竇性心律患者或正常左心耳形態(tài)大多呈楔形，少數(shù)呈三角形。房顫時，左心耳入口明顯增寬，呈球形或半球形改變，且失去有效地規(guī)律收縮，血液在左心耳淤積，進而形成血栓的病理基礎(chǔ)。房顫患者左心耳內(nèi)的血栓形成主要包括自發(fā)性顯像（Spontaneousechocontrast,SEC）、泥漿樣改變（Sludge）及血栓形成（Thrombosis）三個階段。

    有研究發(fā)現(xiàn)，在這一過程中，左心耳結(jié)構(gòu)不同程度增大，血流速度及各壁運動速度均降低，血栓形成的危險性逐漸增加，而且隨左心耳不斷增大，其充盈及排空速度逐漸降低，提示左心耳結(jié)構(gòu)與功能變化呈線性負相關(guān)。

    （一）經(jīng)皮左心耳封堵

    1.PLATTO封堵系統(tǒng) 2009年Block等報道了PLATTO研究中64例患者隨訪5年的試驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)僅1例手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（心臟壓塞），隨訪期間卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生率為3.8%/年，低于CHADS2評分預測的年發(fā)生率6.6%/年，提示PLATTO系統(tǒng)具有較好的安全性和有效性。隨后的歐洲PLATTO研究顯示，180例入選患者中162例封堵成功，2例患者術(shù)后24小時死亡，6例患者發(fā)生心臟壓塞（其中2例需行外科手術(shù)治療），隨訪期間卒中發(fā)生率為2.3%/年，低于CHADS2評分預測的發(fā)生率6.6%/年，提示PLATTO系統(tǒng)相對安全、并且相對有效。

    2.PROTECT-AF后續(xù)注冊研究 Watchman封堵裝置是以鎳鈦合金作為自膨脹結(jié)構(gòu)框架，覆蓋以聚乙烯多孔滲透膜，其框架上有倒鉤與心耳固定。PROTECT-AF試驗是一個與華法林治療的隨機對照試驗，此為非劣性試驗。共入選非瓣膜性心房顫動患者707人，所有病人至少有一項危險因素（年齡>75歲、高血壓、心衰、糖尿病或腦卒中史），隨機分為封堵阻（463例）或華法林治療組（244例），置入封堵器組華法林術(shù)后使用45天，隨后服用氯吡格雷4~5個月，終身服用阿司匹林。試驗終點包括腦卒中、體循環(huán)栓塞、心血管死亡。平均隨訪（2.3±1.1）年，結(jié)果顯示封堵器組和華法林組主要終點事件分別為3.0%和4.3%/年。與對照組相比主要終點事件、腦卒中及心血管死亡分別下降38%、29%和38%.然而主要安全終點（出血、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥）副作用的發(fā)生率在封堵組高于華法林抗凝組（7.4%/100例/年 vs. 4.4/100例/年），增加77%,包括22例心包填塞（4.8%），4例氣栓（0.9%）和3例裝置相關(guān)的栓塞。需要輸入紅細胞≥2個單位的出血或外科干預（3.5%）。大多數(shù)副作用發(fā)生在手術(shù)后第一周并且隨著時間的延長，封堵組的出血率明顯低于華法林組。同時，隨著手術(shù)技術(shù)的日益嫻熟，手術(shù)操作并發(fā)癥也逐漸降低。在隨后的CAP Registry研究中，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯減低，心包填塞事件由PROTECT-AF試驗中的5%降至2%.

    3. AMPLATZER Cardiac Plug封堵器（ACP） Amplatzer Cardiac Plug是一款雙碟樣左心耳封堵裝置，其結(jié)構(gòu)類似于Amplatzer房間隔封堵裝置，由一個置于左心耳的碟形葉片和一碟形帽構(gòu)成，期間由凹陷的腰部連接，遠端的碟形片置于左心耳防止移位，近端的碟形帽封住左心耳的耳口。Park等報道了歐洲地區(qū)2008年12月~2009年11月期間，10個醫(yī)學中心的143例房顫患者植入Amplatzer Cardiac Plug封堵器預防血栓栓塞的初期臨床經(jīng)驗，137例患者嘗試植入封堵器，其中132例（96%）成功，10例（7%）患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥：3例缺血性卒中、2例植入器械栓塞（均經(jīng)皮成功取出）、5例臨床顯著性心包積液。同年，Lam等報道了亞太地區(qū)使用Amplatzer Cardiac Plug封堵器預防血栓栓塞的初期臨床經(jīng)驗。研究入選了2009年6月~2010年5月期間，香港和澳大利亞兩個醫(yī)學中心，20例具有栓塞高危風險但對華法林治療禁忌的非瓣膜性房顫患者。

    研究顯示，19例患者左心耳封堵成功，另1例患者因?qū)Ч芟嚓P(guān)血栓形成放棄；1例患者出現(xiàn)冠脈空氣栓塞，1例患者發(fā)生經(jīng)食道超聲檢查所致食道損傷；隨訪1月經(jīng)食道超聲檢查證實所有患者左心耳口部封堵成功，無器械相關(guān)血栓；平均隨訪12.7月，無卒中事件或死亡發(fā)生。這些初期臨床試驗表明，房顫患者使用Amplatzer Cardiac Plug封堵器封堵左心耳也是安全可行的。早期的臨床試驗在歐洲進行，回顧性研究顯示Amplatzer Cardiac Plug心耳封堵器置入的成功率為94%（132/141），嚴重副作用的發(fā)生率為7.0%:3例缺血腦卒中、2例器械性血栓、5例心包填塞。此裝置最大的優(yōu)點是圍手術(shù)期不需要抗凝治療，代之以雙聯(lián)抗血小板治療1個月，繼而單用阿司匹林6個月。近日，第二代Amplatzer Cardiac Plug也用于臨床，二代Amplatzer Cardiac Plug與一代封堵器相比，其頸部稍長，固定錨更多，與心耳口接觸更加緊密。在二代Amplatzer Cardiac Plug單中心臨床試驗中，共入選152例病人，平均CHA2DS2-VASc評分3.4±1.7,HAS-Blood積分2.4±1.2,對照組32人，封堵器組120人，圍手術(shù)期并發(fā)癥（手術(shù)并發(fā)癥、出血）為9.8%.事件終點（死亡、腦卒中）發(fā)生率為0.血栓事件對照組為12%,封堵器組為2%.平均隨訪32個月，晚期死亡15例，5例為心血管死亡，其余為非心臟原因死亡。

    （二）經(jīng)胸直視或經(jīng)胸腔鏡

    左心耳切除/結(jié)扎 經(jīng)胸直視或經(jīng)胸腔鏡切除/結(jié)扎左心耳是預防血栓的另一方法。ACC/AHA/ESC 2006心房顫動治療指南中明確指出：左心耳的切除或者結(jié)扎，能夠從根本上減少AF治療術(shù)后的血栓栓塞幾率。然而，研究發(fā)現(xiàn)外科左心耳結(jié)扎經(jīng)常會出現(xiàn)術(shù)后左心耳閉塞不完全。隨著器械研發(fā)的進步，新型左心耳閉合夾的使用提高了外科手術(shù)閉塞左心耳的效果。2010年，瑞士專家Salzberg SP等使用新型閉合夾經(jīng)心外膜表面進行左心耳閉合，34例患者全部手術(shù)成功，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后三個月的隨訪未見左心耳血栓或卒中事件發(fā)生。Garcia的研究表明，房顫的出現(xiàn)和術(shù)中未結(jié)扎左心耳是瓣膜手術(shù)后中風發(fā)生的唯一風險因素，其結(jié)論為二尖瓣置換手術(shù)中結(jié)扎左心耳可以減少遠期栓塞事件的發(fā)生，應當將該方法作為二尖瓣手術(shù)的一個治療環(huán)節(jié)。同樣對于非瓣膜型AF來講，左心耳切除對于降低中風率有著潛在的價值。12例患者術(shù)中左心耳即刻結(jié)扎成功者，隨訪3個月，9例（75%）呈現(xiàn)不完全性堵塞。心外膜左心耳夾閉（AtriClip）：2008年10月~2009年6月，美國7個中心共納入71例患者，70例患者嘗試左心耳夾閉，1例患者因左心耳太小被剔除，67例患者（95.7%）夾閉成功。無器械相關(guān)不良事件和圍術(shù)期死亡事件發(fā)生。隨訪3個月，61例患者接受CT或TEE評價，其中60例（98.4%）左心耳完全閉塞。

    三、總 結(jié)

    房顫病人的卒中預防至關(guān)重要。雖然華法林及新型抗凝藥物的應用大大降低了卒中事件的發(fā)生，但仍存在出血、用藥量不足、依從性差等缺陷，而且有相當一部分患者用藥療效不顯著或存在抗凝禁忌，卒中隱患仍然存在。左房耳部被認為是房顫患者導致栓塞事件的血栓形成主要部位，對左房耳部解剖及生理的進一步認識開啟了左心耳外科閉塞術(shù)及經(jīng)皮左心耳封堵技術(shù)的發(fā)展。近年來一系列研究表明，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)與傳統(tǒng)藥物治療相比，可降低卒中的發(fā)生率，對于抗凝禁忌的患者尤為適用。左心耳是AF患者血栓形成的重要部位，亦是心律失常重要起源部位。左心耳干預不僅可減少AF患者血栓栓塞風險，且可治療源于左心耳的心律失常。準確定位左心耳口部是處理左心耳的關(guān)鍵。比較左心耳不同干預方法的遠期有效性和安全性是未來重要研究內(nèi)容。