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    北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 金海強(qiáng) 孫葳

    TIA的概述

    TIA是短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attacks）的簡(jiǎn)稱，TIA的概念起源于20世紀(jì)50年代。2009年，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（AHA/ASA）更新TIA定義為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性缺血性卒中的短暫性神經(jīng)功能障礙。

    TIA的病因和缺血性卒中一樣，可以參照缺血性卒中的TOAST分型，包括動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性腦栓塞、小血管病變、其他少見(jiàn)原因、不明原因。老年人群TIA的更多原因是動(dòng)脈粥樣硬化所致的顱內(nèi)外血管狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致低灌注或動(dòng)脈栓塞。

    TIA的病生理機(jī)制是局部腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的血氧和葡萄糖**下降，不能滿足腦神經(jīng)元代謝需求。

    ◢ 1956年 菲舍爾（Fisher）認(rèn)為T(mén)IA可以持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，大多數(shù)發(fā)作5--10分鐘。

    ◢ 1965年 TIA被定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，且排除非血管源性原因”。1975年美國(guó)**衛(wèi)生研究院（NIH）在腦血管病分類(lèi)修訂版中采用了此定義并沿用至本世紀(jì)初。這就是我們?cè)谝郧暗慕炭茣?shū)上看到的TIA傳統(tǒng)定義。

    ◢ 2009年 AHA/ASA更新定義，模糊了癥狀持續(xù)時(shí)間界定，是否存在急性梗死才是區(qū)別TIA與缺血性卒中的關(guān)鍵。無(wú)論缺血性癥狀、體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）高信號(hào)病灶并能解釋相應(yīng)癥狀、體征，即診斷為急性缺血性卒中。

    大多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依靠病史。中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)，應(yīng)高度懷疑TIA。輔助檢查（DWI等）有助于TIA的診斷。

    患者主動(dòng)參與疾病管理尤為重要，應(yīng)保持健康的生活方式，戒煙、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)，積極控制其他慢?。ɡ绺哐獕?、糖尿病、高血脂等）。

    TIA常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

    頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TIA可出現(xiàn)缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲等。大腦前動(dòng)脈供血區(qū)TIA可出現(xiàn)人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力等。頸內(nèi)動(dòng)脈主干TIA主要表現(xiàn)為眼動(dòng)脈交叉癱等。

    椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA最常表現(xiàn)為眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視?？捎袉蝹?cè)或雙側(cè)面目、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征。

    關(guān)于TIA的傳統(tǒng)定義

    TIA傳統(tǒng)定義以癥狀持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí)為界限，并不能準(zhǔn)確劃分有或沒(méi)有組織梗死的患者。

    首先，由于腦組織沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備，神經(jīng)元的存活依賴于持續(xù)的血流**氧和葡萄糖，所以神經(jīng)元對(duì)缺血、缺氧非常敏感，在缺血數(shù)分鐘內(nèi)，敏感的神經(jīng)元就會(huì)出現(xiàn)死亡。24小時(shí)內(nèi)，已經(jīng)有相當(dāng)數(shù)量的神經(jīng)元死亡，即已經(jīng)是“梗死”而非“缺血發(fā)作”了。

    其次，TIA癥狀持續(xù)時(shí)間常不超過(guò)1小時(shí)，多在30分鐘內(nèi)緩解，遠(yuǎn)低于24小時(shí)。若癥狀持續(xù)超過(guò)1小時(shí)，往往也不大可能在24小時(shí)內(nèi)得到緩解。

    最后，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是DWI的發(fā)展，30%--50%的臨床符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可通過(guò)DWI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)缺血性卒中病灶，特別是癥狀持續(xù)超過(guò)1小時(shí)者。

    TIA傳統(tǒng)定義對(duì)急診溶栓治療的影響

    TIA傳統(tǒng)定義可能會(huì)妨礙急性缺血性卒中溶栓治療的實(shí)施。溶栓要求盡早實(shí)施，越快越好。如果繼續(xù)使用24小時(shí)的時(shí)間界定，誤以為T(mén)IA的發(fā)作預(yù)后良好，暗示著發(fā)病后可以等待癥狀自行恢復(fù)，無(wú)疑會(huì)延誤急性缺血卒中的積極治療，尤其是溶栓治療。

    最后，A兇定揖的料床意義

    對(duì)于臨床一線醫(yī)生，尤其是社區(qū)醫(yī)生或全科醫(yī)生，在不能立即進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查時(shí)，可以使用一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行初步診斷，例如“急性神經(jīng)血管綜合征”或“急性缺血性腦血管綜合征”，這個(gè)概念包涵了TIA和缺血性卒中，類(lèi)似于心血管疾病“冠脈綜合征”的診斷。按急性卒中處理，不能延誤溶栓治療。

    但是應(yīng)該注意的是，在臨床工作中，后續(xù)須盡快根據(jù)患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)一步確診。從治療的角度來(lái)說(shuō)，TIA和缺血性卒中的鑒別并不是那么重要，重點(diǎn)不在于DWI是否出現(xiàn)或什么時(shí)間出現(xiàn)高信號(hào)病灶，而應(yīng)該立足于臨床表現(xiàn)，查找病因，盡快啟動(dòng)更有針對(duì)性的防止措施，不能僅滿足于“綜合征”這一診斷。如果將所有患者放在“綜合征”的診斷下不加以區(qū)分，將是診斷的倒退而不是進(jìn)步。

    當(dāng)然，AHA/ASA2009年的新定義也有一些反對(duì)觀點(diǎn)，例如，受條件限制無(wú)法進(jìn)行DWI檢查時(shí)如何診斷；卒中還是TIA的診斷將會(huì)因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查、影像學(xué)檢查距發(fā)病時(shí)間的不同而不同。新定義下的卒中或TIA發(fā)病率與傳統(tǒng)定義下發(fā)病率無(wú)法直接比較，尤其是進(jìn)行臨床研究或流行病學(xué)研究時(shí)。但是，應(yīng)鼓勵(lì)使用新定義，因?yàn)樾露x提高了診斷的準(zhǔn)確性，可通過(guò)收集、記錄癥狀持續(xù)時(shí)間，與以往研究進(jìn)行比較。

    舉例分析

    TIA具有高復(fù)發(fā)率和較高的未來(lái)發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診，使患者接受專(zhuān)業(yè)人員評(píng)估，并立即接受治療。**D評(píng)分及其衍生評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估TIA的預(yù)后，主要是其進(jìn)展為缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。其中，**D2評(píng)分最適合社區(qū)使用，0--3分為低危，4--5分為中危，6--7分為高危。評(píng)分越高，進(jìn)展為缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

    病例

    患者男性，70歲，主訴“1個(gè)月以來(lái)發(fā)作性左側(cè)上、下肢力弱3次”。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因突發(fā)左側(cè)上、下肢力弱，伴言語(yǔ)不清，約10分鐘自行好轉(zhuǎn)。3天前和1天前分別有一次發(fā)作，持續(xù)30分鐘好轉(zhuǎn)，發(fā)作過(guò)程中意識(shí)清楚。

    既往史 高血壓病20年，近10年口服硝苯地平緩釋片30mg，1次/天，平時(shí)血壓控制在140--150/90mmHg水平。糖尿病8年，血糖控制不佳。吸煙40余年，20支/天。3個(gè)月前曾有一次發(fā)作性右眼黑，持續(xù)數(shù)分鐘好轉(zhuǎn)。

    查體 血壓150/90mmHg，心律76次/分，律齊。右側(cè)頸部聽(tīng)診聞及收縮期血管雜音。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。肌力檢查正常。腱反射對(duì)稱，病理征（-）。

    問(wèn)題

    ①此患者的診斷是什么？

    ②應(yīng)進(jìn)行哪些進(jìn)一步的處理？

    診斷

    對(duì)于TIA的診斷，臨床工作中可以這樣操作：有條件者盡量采用DWI，急性缺血性癥狀、體征在24小時(shí)內(nèi)完全緩解、DWI未見(jiàn)異常者，診斷為影像學(xué)確診TIA；無(wú)論癥狀、體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，DWI有相應(yīng)急性梗死灶者，診斷缺血性卒中；少數(shù)患者癥狀、體征持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)，DWI未見(jiàn)異常者，診斷為DWI陰性缺血性卒中。對(duì)于沒(méi)有DWI時(shí)，盡快、盡可能采用其他腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（CT等），若發(fā)病24小時(shí)內(nèi)緩解，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)急性梗死灶者，診斷缺血性卒中；未發(fā)現(xiàn)者，診斷為臨床確診TIA。若沒(méi)有進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)緩解者，診斷臨床確診TIA。

    ①突發(fā)性：TIA常急性起病，突然發(fā)生。

    ②局灶性：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀。因脊髓TIA有較特異的臨床表現(xiàn)，診斷時(shí)常予以特殊說(shuō)明。根據(jù)患者癥狀判斷受累血管。TIA較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶受損或癲癇等癥狀。

    ③短暫性：一般持續(xù)10--15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)消失，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)。

    ④可逆性：癥狀發(fā)生后恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。

    ⑤重復(fù)性：TIA常反復(fù)發(fā)作，但并不是一定會(huì)復(fù)發(fā)。

    進(jìn)一步處理

    一般臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估 可在社區(qū)進(jìn)行的包括病史詢問(wèn)、內(nèi)科查體；血常規(guī)、生化，包括血糖、血脂及電解質(zhì)、凝血功能、同型半胱氨酸檢查；心電圖；**D2評(píng)分。

    腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查 首選包括DWI序列的頭顱磁共振成像（MRI）。若無(wú)法提供常規(guī)的急診MRI檢查，可先行急診頭顱CT檢查。

    血管影像學(xué)檢查 血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）。必要時(shí)可根據(jù)情況進(jìn)一步選擇頭頸部CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等。

    心臟評(píng)估 社區(qū)醫(yī)生可追問(wèn)既往有無(wú)可疑的心源性栓子來(lái)源的疾??；查體注意有無(wú)心臟雜音、心律不齊。懷疑心源性栓塞或上述檢查未發(fā)現(xiàn)病因者應(yīng)轉(zhuǎn)診。針對(duì)隱源性卒中患者，尤其是年輕患者需要進(jìn)一步檢查。

    其他特異性檢查 基因檢測(cè)等。