李某,女,44歲。2011年9月1日初診?;颊哂?006年因發(fā)作性噴嚏、流清涕診斷為“過敏性鼻炎”,近幾年呈全年性發(fā)作,于每年8月至10月加重。近2周來發(fā)作性鼻癢、噴嚏、流大量清水涕,鼻塞、咽干,時(shí)有咽癢、咳嗽,晚上氣喘、痰鳴。納食尚可,大便正常。1月前因“宮外孕”行手術(shù)治療,術(shù)后精神欠佳。舌質(zhì)淡暗,舌苔薄白,脈細(xì)弦緩。證屬寒飲停肺,治以溫肺散寒化飲為法。方用小青龍湯加減。處方:生麻黃5g,桂枝6g,干姜3g,細(xì)辛3g,五味子6g,生白芍10g,射干10g,吳茱萸3g,生甘草3g。7劑,水沖服(用免煎中藥),每日1劑,2次分服。
2011年9月7日二診:藥后鼻癢、噴嚏、流清涕減輕,晚上痰喘漸平,周身舒服許多,鼻塞明顯。舌、脈同前。證屬陽(yáng)虛飲停。治以溫陽(yáng)化飲,祛風(fēng)通竅為法。方用麻黃附子細(xì)辛湯加減。處方:生麻黃5g,細(xì)辛3g,制附子6g,干姜3g,五味子6g,僵蠶10g,蟬蛻6g,葶藶子10g,辛夷6g,炙甘草3g。10劑,水沖服,每劑分2次服,每日服3次。
2011年9月14日三診:諸癥已愈,偶有咽癢,精神好轉(zhuǎn),尚有疲乏感。舌質(zhì)淡暗,舌苔薄白,脈細(xì)緩。健脾益氣佐以溫化寒飲善后。四君子湯合理中湯加減。處方:黨參10g,生白術(shù)10g,茯苓10g,干姜3g,細(xì)辛3g,五味子6g,葶藶子10g,炙甘草3g。14劑,水沖服,每日1劑,2次分服。
按:治療過敏性鼻炎,小青龍湯和麻黃附子細(xì)辛湯為筆者常用的兩張方劑。理論上講,小青龍湯治療太陽(yáng)病,麻黃附子細(xì)辛湯治療太陽(yáng)、少陰合病,二方證鑒別不難。但在實(shí)際應(yīng)用中,當(dāng)二方證臨床表現(xiàn)包括舌象、脈象不典型時(shí),鑒別是有一定難度的。何況,臨床加減中,小青龍湯常可加附子,麻黃附子細(xì)辛湯常加用干姜、細(xì)辛、五味子。筆者在使用麻黃附子細(xì)辛湯時(shí),也常以桂枝、芍藥易方中麻黃。證有常與變,方有加與減,這樣使得臨證選方具有了一定的難度。筆者臨證體會(huì),當(dāng)二方證表現(xiàn)不典型而選方出現(xiàn)困難時(shí),通常單純過敏性鼻炎選用麻黃附子細(xì)辛湯加減,伴有咳、喘、哮時(shí)選用小青龍湯加減,療效較好。本案中,前兩診舌象、脈象無多大差別。首診選用小青龍湯緩解咳喘效佳,次診選用麻黃附子細(xì)辛湯緩解鼻塞效佳。加用射干取其利咽,加用僵蠶、蟬衣取其祛風(fēng)止癢,加用葶藶子取其瀉飲,加用辛夷取其通竅。二診方中實(shí)際含有四逆湯方意。諸癥緩解后,治從脾胃收功,也屬筆者常用方法之一。
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