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    貧血是慢性腎臟病（CKD）尤其是透析患者最常見、也是主要的并發(fā)癥之一。近年臨床研究表明，貧血常常使患者生活質(zhì)量下降，心血管疾病患病率和死亡率明顯增加，嚴(yán)重影響CKD患者的預(yù)后。

    CKD患者貧血的治療，主要包括三個(gè)方面：
    ①補(bǔ)充紅細(xì)胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents，ESA），如基因重組促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）、達(dá)依泊汀α等；
    ②積極補(bǔ)鐵，保證造血原料的供給；
    ③發(fā)現(xiàn)并糾正各種促進(jìn)或影響CKD貧血的其它因素（各種炎癥、感染、出血、代謝性酸中毒、卡尼丁缺乏、蛋白營養(yǎng)不良等）。

    總的說來，正確應(yīng)用ESA和鐵劑，是CKD貧血治療的基礎(chǔ)或基本措施，但并非全部內(nèi)容，有時(shí)甚至療效甚微，說明仍有“第三者”（其它因素）的參與。近年來，在ESA、鐵代謝與“其它因素”的研究方面均有不少新的進(jìn)展。及時(shí)了解這些進(jìn)展，正確指導(dǎo)CKD貧血的治療，對提高CKD患者生存質(zhì)量及生存率，均具有重要意義。

    一、把握CKD貧血治療的目標(biāo)值，正確、規(guī)范地應(yīng)用ESA

    治療的目標(biāo)值關(guān)于腎性貧血治療的目標(biāo)值，EBPG認(rèn)為Hb應(yīng)＞110g/L，對無并發(fā)癥（心血管疾病、糖尿?。┑幕颊呶丛O(shè)定Hb上限。近期，2007年美國K/DOQI指南認(rèn)為Hb應(yīng)達(dá)110～120g/L，不宜超過130g/L。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)專家共識(shí)（2010年修訂版）Hb靶目標(biāo)值也為110～120g/L。綜上所述，Hb目標(biāo)值＞110g/L已成共識(shí)，若低于此值，患者生活質(zhì)量差，易發(fā)生心腦血管事件，死亡率增加。至于Hb目標(biāo)值上限，目前認(rèn)為不宜＞130g/L，否則，威脅生命的不良事件風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)顯著增加。新老ESA產(chǎn)品的不同特點(diǎn)目前已知的ESA主要有三類，其中前兩類已應(yīng)用于臨床：
    ①基因重組紅細(xì)胞生成素（rHuEPO），目前最常用，已經(jīng)在臨床應(yīng)用20余年；
    ②長效ESA：包括達(dá)依泊汀α（分子量37,000）和持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激動(dòng)劑（continuous erythropoietin receptor activator，CERA）等；
    ③口服型ESA：如低氧誘導(dǎo)因子（hypoxia-inducible factor，HIF）穩(wěn)定劑（stablizers）或HIF脯氨酰羥化酶（PHD）抑制劑FG-2216和FG-4592，在完成臨床試驗(yàn)后可能上市。

    ESA治療的不同階段ESA治療可分為矯正期（為Hb上升時(shí)期）和維持期（Hb達(dá)標(biāo)后）治療。以rHuEPO為例，矯正期的初始用量，應(yīng)根據(jù)患者的Hb水平、Hb目標(biāo)值、Hb增長速度及臨床狀況來決定，可選擇皮下或靜脈給藥。皮下注射初始劑量一般為50～150IU/（kg.w），以Hb每月上升10～20g/L為目標(biāo)。rHuEPO給藥頻率取決于CKD分期、臨床狀況、有效性、ESA類型，低頻率給藥更方便，尤其對于非血液透析患者。rHuEPO的半衰期較短，通常應(yīng)每周給藥2-3次，維持期每周給藥1-2次。

    長效ESA制劑長效ESA制劑達(dá)依泊汀α是一種由165個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)并含有5條以N末端相互連接的寡糖鏈比rHuEPO增加了2條糖鏈，其刺激紅細(xì)胞生成的機(jī)制與內(nèi)源性EPO或rHuEPO相同，但它的半衰期比rHuEPO長2-3倍，治療作用要持久得多。達(dá)依泊汀α使用比rHuEPO更方便簡捷，大多數(shù)腎衰病人一般只需每2周甚或3-4周注射一次。持續(xù)性促紅細(xì)胞生成素受體激動(dòng)劑（CERA）是另一種新型長效ESA制劑，每2-4周皮下注射一次即可維持血紅蛋白水平穩(wěn)定。

    二、把握CKD患者鐵代謝狀況，合理、規(guī)范應(yīng)用鐵劑

    近十幾年來，人們在檢測、認(rèn)識(shí)CKD患者鐵代謝狀況方面已經(jīng)取得不少進(jìn)展，這些進(jìn)展既促進(jìn)141了EPO的合理應(yīng)用、降低了EPO的劑量（約降低50%左右），又提高了EPO的療效。研究表明，大部分CKD患者均存在不同程度的缺鐵，鐵儲(chǔ)備不足和/或鐵的利用障礙是血紅蛋白生成不足或ESA反應(yīng)性降低的主要原因之一。

    “功能性缺鐵”更常見CKD貧血患者缺鐵表現(xiàn)有兩種形式，即“絕對缺鐵”和“功能性缺鐵”。血清鐵蛋白（SF）反應(yīng)鐵儲(chǔ)存狀況，而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）則反應(yīng)循環(huán)中可利用鐵的水平。一般建議CKD血透患者SF的水平為200-500μg/L，TS的水平以30%-50%為宜，可供參考。近年有的學(xué)者認(rèn)為，網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（reticulocyte hemoglobin content,CHr）和低色素紅細(xì)胞百分比（percentage of hypochromic red blood cells,PHRC，%HRC）可較好反應(yīng)機(jī)體功能鐵的狀況；但目前國內(nèi)檢測%HRC和CHr尚不普遍，經(jīng)驗(yàn)也少。

    何種方式補(bǔ)鐵更有效近年研究表明，由于口服鐵劑生物利用度較差，故ESA治療的血透患者要達(dá)到Hb靶目標(biāo)（11-12g/dl），大多數(shù)均需定期靜脈補(bǔ)鐵。靜脈補(bǔ)鐵后，鐵劑與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后，可迅速供給骨髓造血；這樣不僅可較快發(fā)揮ESA的作用，而且可降低ESA的劑量（減少30%-50%），從而節(jié)約醫(yī)療開支。目前臨床使用的靜脈鐵劑主要有蔗糖鐵（氫氧化三鐵蔗糖復(fù)合物）、右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵等，其改善貧血的療效相似，但不同鐵劑不良反應(yīng)發(fā)生率有所不同，以蔗糖鐵安全性最好。

    如何評估補(bǔ)鐵效果接受ESA和鐵劑治療的患者，應(yīng)及時(shí)評估補(bǔ)鐵效果。一般來說，如效果滿意，則SF及TS水平宜每3個(gè)月評估一次，并按維持劑量補(bǔ)鐵。如效果欠佳，則每個(gè)月評估一次補(bǔ)鐵效果，及時(shí)分析原因，并采取相應(yīng)措施。同時(shí)必須小心防止鐵負(fù)荷過度。2006年K/DOQI指南以及后來的國內(nèi)外CKD貧血治療指南，都強(qiáng)調(diào)鐵蛋白＞500ng/ml時(shí)即不推薦使用靜脈鐵劑。此外，還必須注意以下細(xì)節(jié)：
    ①使用靜脈鐵劑時(shí)，至少要停用靜脈鐵一周再抽血檢測鐵代謝指標(biāo)。
    ②人體每日的TSAT水平會(huì)在較大范圍地自然變動(dòng)，因此一次TSAT檢測結(jié)果很難準(zhǔn)確反應(yīng)體內(nèi)功能鐵狀態(tài)，TSAT應(yīng)該多次檢測然后綜合分析。
    ③鐵狀態(tài)檢測結(jié)果必須與Hb上升情況及ESA使用劑量進(jìn)行綜合分析，然后指導(dǎo)鐵劑治療。

    三、識(shí)別并糾正“其它因素”的參與，在治療中少走彎路

    及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正各種促進(jìn)或影響CKD貧血的其它因素，如各種炎癥、感染、出血、代謝性酸中毒、卡尼丁缺乏、蛋白營養(yǎng)不良等，也是CKD貧血治療中常常需要解決的問題。

    臨床研究發(fā)現(xiàn)，不少功能性缺鐵患者存在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵阻滯（即鐵的釋放障礙），表現(xiàn)為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而鐵蛋白則正常甚至明顯升高，此時(shí)即使靜脈補(bǔ)鐵，這些患者的貧血也難以改善，且可能導(dǎo)致機(jī)體鐵負(fù)荷超載。目前已初步認(rèn)識(shí)，在鐵代謝異常尤其是功能性缺鐵中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用的因素之一，就是鐵調(diào)素（Hepcidin）的參與，缺鐵、貧血和缺氧均可抑制鐵調(diào)素的表達(dá)，而炎癥則可刺激鐵調(diào)素的增加。由于多數(shù)CKD患者（包括血透和腹透患者）可能存在某種炎癥狀態(tài)和異常高表達(dá)的鐵調(diào)素水平，故可考慮將鐵調(diào)素作為CKD患者功能性缺鐵的一項(xiàng)指標(biāo)，或把降低高水平鐵調(diào)素作為一項(xiàng)治療目標(biāo)。但目前有關(guān)CKD患者體內(nèi)鐵調(diào)素表達(dá)過程的研究相當(dāng)有限，鐵調(diào)素拮抗劑對缺鐵和貧血的防止有何重要價(jià)值，均有待于進(jìn)一步研究。