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    河北省人民醫(yī)院  郭藝芳

    與中青年患者相比，老年非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者的病理生理過程有所不同，因而其早期處理亦具有一定特殊性。主要包括以下幾個方面：

    1.遵循指南原則確定治療策略

    一旦確診，應(yīng)及時對老年NSTE-ACS患者進(jìn)行心血管風(fēng)險評估，并以此為依據(jù)制定治療方案（介入治療或保守治療）。評估患者時不應(yīng)僅考慮生理年齡，還需結(jié)合其一般健康狀況、生理功能與認(rèn)知功能狀態(tài)、并存疾病情況以及預(yù)期壽命。與中青年患者相比，老年人接受冠狀動脈介入治療時發(fā)生并發(fā)癥（如出血、感染等）的風(fēng)險較高，但其獲益程度至少與中青年患者等同甚至獲益更多，因此不應(yīng)因高齡而放棄介入治療。對于整體心血管風(fēng)險水平較高且具備介入治療適應(yīng)癥的老年患者，仍應(yīng)遵循指南原則積極實施介入治療，但在圍術(shù)期需加強(qiáng)監(jiān)測。

    2.注意藥物間相互作用

    老年人常并存多種疾病而同時應(yīng)用多種藥物治療，這將顯著增加發(fā)生藥物間相互作用的風(fēng)險。因此應(yīng)著力簡化老年NSTE-ACS患者的治療方案，優(yōu)先保證能夠改善預(yù)后的藥物的應(yīng)用，如抗凝藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑和他汀類藥物等，缺乏臨床研究證據(jù)、療效不確切或僅能緩解癥狀而不能改善預(yù)后的藥物暫緩使用。他汀是NSTE-ACS的重要治療藥物，若無禁忌證所有患者均應(yīng)服用。但多種藥物可對他汀的代謝產(chǎn)生影響，從而增加發(fā)生肌毒性的風(fēng)險。因此在制定治療方案時應(yīng)盡可能避免選擇與他汀代謝途徑相同的藥物，以免引起藥物蓄積。

    紅霉素類、克拉霉素、環(huán)孢素、伊曲康唑、吉非貝齊、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁等藥物均對他汀的代謝產(chǎn)生影響，若無明確適應(yīng)癥需避免同時使用。老年人飲食攝入與肝臟合成的膽固醇總量均減少，常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者膽固醇達(dá)標(biāo)，一般無需大劑量他汀。常規(guī)劑量他汀療效欠佳時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑，這種聯(lián)合治療模式不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，但可顯著提高血脂達(dá)標(biāo)率。

    3.根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量

    抗血小板藥物、抗凝藥物、β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等均為治療NSTE-ACS的重要藥物。由于老年人常存在肝、腎、胃腸功能減退，肌容量減少，血容量不足等病理生理狀況，對這些藥物的耐受性降低，易發(fā)生藥物蓄積以及相關(guān)不良反應(yīng)，因此在治療過程中需加強(qiáng)監(jiān)測，并適當(dāng)減小藥物劑量。應(yīng)用普通或低分子量肝素以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑時尤需注意。由于老年人常存在不同程度的肝功能減退，經(jīng)過肝臟首過代謝藥物的生物利用度可顯著增加，使其藥理學(xué)作用增強(qiáng)。

    另一方面，老年人常存在心輸出量減少、血漿容量減少、血管張力下降、壓力感受器敏感性降低，進(jìn)一步增加了發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，應(yīng)引起充分重視。例如，老年β阻滯劑治療時其生物利用度高于中青年患者，加之血壓調(diào)節(jié)能力、心臟起搏與傳導(dǎo)功能減退，更易發(fā)生低血壓與緩慢性心律失常等不良反應(yīng)，因此啟動此類藥物治療時應(yīng)適當(dāng)減小劑量，根據(jù)治療反應(yīng)和耐受性逐漸調(diào)整劑量。若患者并存急性心力衰竭、心輸出量減低、PR間期>0.24s或Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘等疾患時應(yīng)暫緩使用。又如，老年患者胃腸道功能減退，對于抗血小板藥物特別是阿司匹林的耐受性較差，用藥時需加強(qiáng)監(jiān)測，必要時聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。部分老年患者可能存在嚴(yán)重的腎動脈疾患，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑時也需減小初始治療劑量并注意血鉀與腎功能的變化。

    4.避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）

    老年人群中退行性骨關(guān)節(jié)病的患病率很高，為緩解疼痛癥狀而間斷或長期服用NSAIDs.近年研究發(fā)現(xiàn)，除阿司匹林外，此類藥物可以顯著增加缺血性心臟病患者再梗死、心力衰竭、心臟破裂以及心性死亡的風(fēng)險，因此NSTE-ACS患者應(yīng)避免使用除阿司匹林以外的NSAIDs（包括COX-2選擇性藥物）。正在服用此類藥物的患者應(yīng)立即停用。

    此外，老年NSTE-ACS患者常伴發(fā)室性或房性心律失常，若非持續(xù)性危及生命的嚴(yán)重室性心律失常，不宜選用除β-阻滯劑之外的其他抗心律失常藥物，特別是Ⅰ類抗心律失常藥。