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《2012AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版》內(nèi)容簡介

    《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南》由美國肝病研究學會(AASLD)批準并代表學會的觀點，這些推薦意見提供了有資料支持的方法。推薦意見基于以下幾點
    （1）對該主題全世界近期發(fā)表的文獻進行正式的回顧和分析（Medline檢索）；
    （2）美國內(nèi)科醫(yī)師學會評估健康實踐和設計實踐指南的使用手冊；
    （3）方針政策，包括AASLD在發(fā)展和運用實踐指南的政策以及美國胃腸病協(xié)會關于指南的政策聲明；
    （4）作者對本病的經(jīng)驗。

    這些推薦意見的目的是為醫(yī)師提供診斷，治療和預防方面的首選方法，與標準的治療原則相比，這些推薦意見應根據(jù)每例患者具體情況靈活運用，具體的推薦意見基于相關發(fā)表的資料。

    為更充分的描述支持這些推薦意見的證據(jù)質(zhì)量，AASLD實踐指南委員會為每項推薦意見提供了證據(jù)的評級（反應利益與風險）和水平（評價其強度或可信度）（表1，選自美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會實踐指南）。

    這些指南用于臨床可檢測到的成人腹水患者，雖然一般治療方法可適用于兒童，但兒科的各項基本指標比成人要小很多，并且在成人與兒童之間可能有不可預料的差異。
影像學檢測出腹水但沒有臨床表現(xiàn)的患者尚無詳細的處理意見，因為還缺乏這一狀況自然史相關的發(fā)表資料。這些患者應在間隔或許3個月后或者在臨床腹水明顯時行影像學復查，一旦臨床可檢測到腹水或者出現(xiàn)其它的癥狀或體征，如腹痛或發(fā)熱，則應實施腹腔穿刺術，并可適用本指南列出的方法。

《2012AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版》推薦意見如下：

    評估與診斷
    1.住院或門診新發(fā)的明顯腹水患者，應行腹腔穿刺術獲取腹水(I類,C級)
    2.由于出血非常少見，腹腔穿刺術之前不推薦常規(guī)預防性使用新鮮冰凍血漿或血小板(III類,C級)
    3.初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白與血清腹水白蛋白梯度[血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白(g/L)一腹水白蛋白(g/L)](I類,B級)
    4.如疑是腹水感染，則在抗生素治療之前應在床旁使用血需氧和厭氧菌培養(yǎng)瓶行腹水培養(yǎng)(I類,B級)
    5.為排除可能存在的疾病，可行其它腹水檢查(IIa類,C級)
    6.血CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者(III級,B級)

    腹水的治療
    7.肝損害與酒精有關的腹水患者，應戒酒(I類,B級)
    8.有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）減輕酒癮和減少飲酒(IIb類,C級)
    9.肝硬化腹水患者一線治療包括限鈉[88mmol/d（2000mg/d），飲食教育]和利尿(口服螺內(nèi)酯和/或**)(IIa類,A級)
    10.除非血鈉低于125mmol/L，否則限水并不是必須的(III類,C級)
    11.Vaptans可改善肝硬化腹水患者的血鈉，然而，考慮到其費用，潛在的風險，以及在臨床有意義的轉(zhuǎn)歸中缺乏療效證據(jù)，目前Vaptans的使用并無正當?shù)睦碛?III類,A級)
    12.張力性腹水患者可先行治療性腹腔穿刺術，隨后限鈉和口服利尿劑(IIa類,C級)
    13.利尿劑敏感的患者應首先限鈉和口服利尿劑治療，而不是系列腹腔穿刺術(IIa類,C級)
    14.肝硬化腹水患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可能有害，在每例患者必須慎重考慮，并監(jiān)測血壓和腎功能(III類,C級)
    15.除特殊情況之外，肝硬化腹水患者應避免使用非甾體消炎藥物(III類,C級)
    16.肝硬化腹水患者應考慮行肝移植(I類,B級)
    17.在每例頑固性腹水患者當中，必須仔細權衡β-受體阻滯劑的風險與效益，其使用常并發(fā)全身性低血壓，在這種情況下應考慮中止或不使用這些藥物(III類,B級)
    18.頑固性腹水患者應避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑，其使用常并發(fā)全身性低血壓(III類,B級)
    19.口服米多君已證實可改善頑固性腹水患者的臨床轉(zhuǎn)歸和生存率，在這種情況下應考慮使用該藥(IIa類,B級)
    20.頑固性腹水患者可行系列治療性腹腔穿刺術(I類,C級)
    21.一次腹腔穿刺放腹水<4-5L，腹腔穿刺術后可不必輸注白蛋白(I類,C級)
    22.對于腹腔穿刺大量放腹水，每放1L腹水輸注白蛋白6-8g顯示改善生存率，故推薦使用(IIa類,C級)
    23.頑固性腹水患者應盡快轉(zhuǎn)診行肝移植，即便患者是其它方面的肝移植候選人(IIa類,C級)
    24.滿足那些已發(fā)表的隨機試驗中入選標準的經(jīng)選擇合適患者，可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術（TIPS）(I類,A級)
    25.不能行腹腔穿刺術、肝移植或TIPS的頑固性腹水患者，應考慮由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師或介入放射學家行腹腔靜脈分流術(IIb類,A級)

    自發(fā)性細菌性腹膜炎
    26.住院的腹水患者應行腹腔穿刺術，有腹水感染癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查異常(如:腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細胞增多)的患者應重復行腹腔穿刺術檢查(不論住院與否)(I類,B級)
    27.社區(qū)近期無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史的腹水患者，腹水中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)則應接受經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2g/8h(I類,A級)
    28.醫(yī)院內(nèi)近期有/無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史的腹水患者，腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)，則應基于當?shù)馗斡不颊叩募毦幟粼囼灲邮芙?jīng)驗性抗生素治療(IIa類,B級)
    29.既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐>3mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mgbid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉(IIa類,B級)
    30.腹水PMN計數(shù)<250個/mm3(0.25x109/L)，并有感染的癥狀或體征(如體溫>37.8℃或腹痛或肌緊張)的患者，在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時也應接受經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2g/8h(I類,B級)
    31.如肝硬化患者腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)且高度疑是繼發(fā)性腹膜炎時，還需行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶檢查以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎(IIa類,B級)
    32.醫(yī)院內(nèi)近期有/無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史，和/或培養(yǎng)生長不典型細菌，或治療后臨床反應不典型的腹水患者，腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)，則應在治療后48h隨訪腹腔穿刺術，以評估PMN計數(shù)和培養(yǎng)的應答情況(IIa類,C級)
    33.腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)且臨床疑是SBP的患者，有血肌酐>1mg/dL，血尿素氮>30mg/dL或總膽紅素>4mg/dL可在檢查后6h內(nèi)給予白蛋白1.5g/kg，并在第3天給予白蛋白1.0g/kg(IIa類,B級)
    34.肝硬化合并胃腸道出血的患者應予以靜脈頭孢曲松7天或每日2次諾氟沙星7天，以預防細菌感染(I類,A級)，或許出血期間胃腸外給予抗生素，恢復經(jīng)口飲食后口服抗生素共7天是一種實用的治療方案。
    35.一次SBP發(fā)作后生存下來的患者應接受每天諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)長期預防性治療(I類,A級)
    36.肝硬化腹水患者如腹水蛋白<1.5g/dL且伴有腎功能損害（血肌酐≥1.2mg/dL血尿素氮≥25mg/dL，血鈉≤130mEq/L）或肝功能衰竭（Child-Pugh≥9分和血清膽紅素≥3mg/dL），長期使用諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的(I類,A級)
    37.間歇劑量抗生素預防細菌感染次于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用(IIb類,C級)

    肝腎綜合征
    38.尿液中的生物標志物例如中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白有助于肝硬化患者氮質(zhì)血癥的鑒別診斷(IIa類,B級)
    39.白蛋白輸注聯(lián)合血管活性藥物如奧曲肽和米多君可考慮用于治療I型肝腎綜合征(IIa類,B級)
    40.ICU的患者也可考慮白蛋白輸注聯(lián)合去甲腎上腺素用于治療I型肝腎綜合征(IIa類,A級)
    41.有I型或Ⅱ型肝腎綜合征的肝硬化腹水患者應盡快轉(zhuǎn)診行肝移植(I類,B級)

    其他注意事項
    42.肝硬化腹水患者疝修補術的風險和效益必須仔細權衡，肝移植期間或之后可選擇修補術(IIa類,C級)
    43.肝硬化患者疝修補術最好在腹水得到控制后進行，這時患者的總體狀況已得到優(yōu)化，并可利用包括術前TIPS的多學科方法(IIa類,C級)
    44.絞窄性或穿孔臍疝急診修補術最好是由肝硬化護理經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施(IIa類,C級)
    45.肝性胸水患者禁忌插入胸導管(III類,B級)
    46.肝性胸水的一線治療包括飲食限鈉和利尿劑(IIa類,B級)
    47.TIPS可考慮作為頑固性肝性胸水的二線治療(IIb類,B級)
    48.肝硬化腹水患者中蜂窩織炎可解釋腹痛和發(fā)熱，并應使用利尿劑和抗生素治療(IIb類,B級)
    49.肝硬化腹水患者應避免使用經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(IIb類,B級)

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