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    據(jù)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會年會上公布的兩項(xiàng)研究，兩條新確證的臨床預(yù)測法則可識別低危胸痛患者群，這類患者可安全離開急診科而無需再接受診斷性評估。

    這兩條不同的法則都是從針對急診科患者群的前瞻性隊(duì)列研究中推導(dǎo)出的，一項(xiàng)研究是由梅奧醫(yī)院的Erik P. Hess博士公布的，募集了2,718例患者，另一項(xiàng)研究是由英國哥倫比亞大學(xué)Frank Scheuermeyer博士公布的，納入了1,669例患者。

    Hess博士等人所募集的患者來自加拿大的2家急診科和美國的1家急診科，入組要求包括：年齡≥25歲，有胸痛綜合征，且接受急性冠脈綜合征（ACS）肌鈣蛋白評價；排除標(biāo)準(zhǔn)包括患ST段抬高性心肌梗死（STEMI），血流動力學(xué)不穩(wěn)定，使用**，及臨床病史不可靠。在預(yù)測變量和患者預(yù)后上對研究者設(shè)盲。這2,718例患者的平均年齡為60歲，男性占53%。隊(duì)列中有23%的患者有MI病史，33%已知患有冠狀動脈疾?。–AD）。1/3（33%）進(jìn)行了心臟負(fù)荷試驗(yàn)，32%被收治入院，19%隨后進(jìn)行冠狀動脈血管造影檢查。梅奧醫(yī)院在急診科設(shè)有觀察室，在1,205例患者中有48%通過觀察室被收治入院。

    主要終點(diǎn)包括急性MI、血運(yùn)重建或在30 d內(nèi)死亡，發(fā)生率為12%：6%發(fā)生了急性MI，10%進(jìn)行了血運(yùn)重建，0.2%（6例患者）死亡（部分患者有1個以上主要終點(diǎn)）。

    在單變量分析中，與30 d心臟事件有顯著相關(guān)性的因素包括平均年齡（有事件者與無事件者：66歲 vs. 59歲）、男性（69% vs. 44%）、急性MI （37% vs. 21%）、已知的冠心?。?7% vs. 29%），以及卒中或短暫性缺血發(fā)作（8% vs. 4%）。在胸痛病史方面，顯著的單變量預(yù)測因子包括胸膜炎性疼痛（7% vs. 19%）、類似于既往缺血的疼痛（47% vs. 21%），以及醫(yī)生判斷為ACS不典型性疼痛（24% vs. 64%）。在總共38個與主要終點(diǎn)有關(guān)的變量中以及另外15個源于臨床病史的變量中，根據(jù)以下5個預(yù)測變量推導(dǎo)出了一條法則：年齡≤50歲，已知的CAD，ACS典型疼痛，心電圖（ECG）無急性缺血性改變，以及各心臟肌鈣蛋白值均在第99百分位數(shù)以上。該法則的敏感性為100%[336例隨后發(fā)生事件的患者中無一漏診；95%置信區(qū)間（CI），97.2~100]，特異性為20.9%（2,382例未發(fā)生事件的患者中陽性檢出率為79%；95%CI，16.9~24.9）。

    基于這些結(jié)果，“北美胸痛法則”聲明，滿足這4項(xiàng)心臟標(biāo)準(zhǔn)且年齡在40歲以下的患者可以安全地從急診科出院而無需做緊急心臟負(fù)荷試驗(yàn)。對于年齡介于41~50歲的患者，若在癥狀出現(xiàn)后6 h再次行肌鈣蛋白檢測顯示陰性，則可準(zhǔn)予出院。

    總之，根據(jù)這條預(yù)測法則，18%的患者可以安全出院，其中包括41歲以下、心電圖無急性缺血表現(xiàn)且單次肌鈣蛋白檢測呈陰性的患者（7%），以及41~50歲、無急性缺血且2次肌鈣蛋白檢測均為陰性的患者（11%）。研究者表示，這還需要做進(jìn)一步的前瞻性確證。

    Scheuermeyer博士公布的預(yù)測法則是基于一家加拿大醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)推導(dǎo)出的。在一個由763例患者構(gòu)成的推導(dǎo)隊(duì)列中，30 d ACS發(fā)生率（MI和無法停止的心絞痛）為22%，在由906例患者構(gòu)成的確證隊(duì)列中，13%患有ACS。根據(jù)推導(dǎo)出的“溫哥華胸痛法則”，若患者滿足下列標(biāo)準(zhǔn)則屬于極低危ACS患者群：初始ECG顯示為非缺血性，到達(dá)醫(yī)院時及2 h肌鈣蛋白水平均正常，既往無ACS病史或硝酸鹽類用藥史，患者年齡在50歲以下，觸診時胸痛性質(zhì)不變。這條法則的敏感性為100%，特異性為18%。使用該法則，在確證隊(duì)列的119例ACS患者中查出了118例，敏感性為99.2%（95%CI，95.4~100），在787例能出院的患者中查出了184例，敏感性為23.4%（95%CI，20.6~26.5）。

    既往曾有研究試圖制定ACS預(yù)測法則，但受到了選擇偏倚、方法學(xué)不夠理想以及敏感性低的限制。溫哥華法則使用了可靠的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)檢測，通過使1/5的患者快速出院而可以節(jié)省醫(yī)療資源，同時又不影響患者的預(yù)后。

    在會議討論中，一位聽眾提及今年上半年發(fā)表的另一條胸痛判定法則，該法則是基于3,582例在亞非地區(qū)9個國家的14個急診科就診的連續(xù)病例的觀察數(shù)據(jù)，使用了驗(yàn)前概率評分方法，涉及心肌梗死溶栓療法危險(xiǎn)評分、心電圖以及床旁檢測生物標(biāo)志物——肌鈣蛋白、肌酐激酶MB以及肌球蛋白（Lancet 2011;377:1077-84）。對此，杜克大學(xué)急診醫(yī)學(xué)科緊急護(hù)理研究的主任Alexander T. Limkakeng Jr.表示，非常期待今后能有學(xué)者對這三條法則進(jìn)行比較。在同一次會議上看到兩項(xiàng)高質(zhì)量研究令人興奮，尤其是這兩項(xiàng)研究不僅推導(dǎo)出法則，而且還進(jìn)行了確證，他認(rèn)為范式轉(zhuǎn)換或許即將開始。在急診科僅利用病史、ECG和肌鈣蛋白數(shù)據(jù)就能識別可以安全出院的一些胸痛患者，雖然還有必要做進(jìn)一步的外部確證，但結(jié)果令人期待。

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