二診:自述頭痛已除,失眠,心慌乏力減輕,余癥已消。舌淡苔薄白,脈緩弱。病情已變,以氣血虛弱為主,治以補(bǔ)益氣血,養(yǎng)心安神,佐以疏風(fēng)。
處方:黨參15克,黃芪15克,白術(shù)15克,當(dāng)歸10克,茯神20克,遠(yuǎn)志10克,酸棗仁15克,廣木香6克,桂圓肉10克,山藥20克,芡實15克,夜交藤15克,防風(fēng)6克,白芷10克,炙甘草10克。7劑,水煎服,每日一劑,分3次服。
三診:頭痛未發(fā),失眠偶發(fā),此方證已應(yīng),故謹(jǐn)守二診方10劑,以鞏固療效,并囑其注意休息。
該患者以頭痛為主證,長期頭痛反復(fù)發(fā)作,常因經(jīng)后或受涼等誘因發(fā)作,得知其素體虛弱,不任風(fēng)寒。此就診時頭痛加重三天,伴惡風(fēng)寒無汗,鼻塞,肢冷,心慌乏力,舌苔薄白,脈浮緊,此乃典型的外感風(fēng)寒頭痛證。頭為“諸陽之會”,風(fēng)寒之邪循經(jīng)上犯清竅,阻遏清陽,氣血凝滯而發(fā)為頭痛。《景岳全書頭痛》云:“風(fēng)寒外襲于經(jīng)也,治以疏散。”急則治其標(biāo),故以疏風(fēng)散寒止痛為主,處以麻黃細(xì)辛附子湯合川芎茶調(diào)散加減。麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論》第301條“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之。”為太少兩感之證而設(shè),有表里同治,溫經(jīng)解表之功。“頭痛必用風(fēng)藥,以巔頂之上,唯風(fēng)藥可到也”。方中川芎性溫,上達(dá)頭目,長于祛風(fēng)止痛,為諸經(jīng)頭痛之要藥,羌活、白芷、細(xì)辛均可祛風(fēng)止痛,細(xì)辛還可宣通鼻竅。防風(fēng)、薄荷疏風(fēng)而透邪外出,又可清利頭目,再加黨參、白芍、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血,又可制諸風(fēng)藥過于溫燥。酸棗仁、茯神寧心安神。諸藥合用,共奏疏風(fēng)止痛之功。二診時,外感表證已祛,病機(jī)以氣血兩虛為主,故治以益氣補(bǔ)血,養(yǎng)心安神,處以歸脾湯加減,方中黨參、黃芪、白術(shù)、桂圓肉,補(bǔ)氣養(yǎng)血,以充血脈之虛,茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神,再配夜交藤以加強(qiáng)養(yǎng)血安神之效,木香理氣醒脾與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥配伍,使之補(bǔ)而不滯,炙甘草益氣補(bǔ)中,調(diào)和諸藥,佐以防風(fēng)、白芷疏風(fēng)散寒止痛,散盡余邪,山藥、芡實兩味實乃畫龍點睛之筆,二者相須為用,固攝之力益著,一來防止風(fēng)藥升散太過,二可收斂氣血,以達(dá)速補(bǔ)之功。全方補(bǔ)消兼施,散斂相合,共奏氣血速生速長之力。
縱觀該病例全局,實乃分兩個階段,各階段有標(biāo)本緩急之變,正如張介賓所言:“凡診頭痛者,當(dāng)先審久暫,次辨表里。蓋暫痛者,必因邪氣,久病者,必兼元氣。”老師深得該句之精髓,動態(tài)觀察病情轉(zhuǎn)變,并非因一診效而死守原方,而是抓住主要矛盾,辨證論治。初診時治法佐以補(bǔ)氣血,二診時佐以疏風(fēng)寒,又充分體現(xiàn)了整體觀念思維之所在。標(biāo)本同治,主次分明,故十年之疾,僅在不到一個月的時間就病告痊愈。
內(nèi)傷頭痛案
王某,男,37歲。2011年3月15日初診。主訴后腦勺疼痛4個月。診見:頭痛,受振動后加重,平躺則緩,伴盜汗,少眠,畏寒,小便清長,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈緩。辨為陰陽失調(diào),經(jīng)脈不利之證,治以調(diào)和陰陽,舒筋通脈,方以桂枝加葛根湯加味治療。
處方:葛根30克,桂枝10克,白芍20克,炙甘草9克,生姜9克,大棗10克,當(dāng)歸10克,川芎20克,姜黃20克,三七末9克(沖服),全蝎9克,僵蠶10克,白芷10克,延胡索20克,丹參20克。7劑,水煎服,每日一劑,分3次溫服。
二診:患者告知頭痛之苦已除,余癥亦隨之減輕,此方已對癥,卓有成效,故謹(jǐn)守上方,加女貞子10克,旱蓮草10克,14劑。三診:頭痛未發(fā),諸癥悉退。守二診方7劑,以鞏固療效,并囑其注意保暖,加強(qiáng)鍛煉。
《傷寒論》第十四條:“太陽病,項背強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之。”此方用來治療太陽中風(fēng),營衛(wèi)失調(diào),經(jīng)氣不利之證。今老師用該方治療頭痛,其意不在解肌,調(diào)營衛(wèi),而在補(bǔ)虛,和陰陽。患者頭痛,伴盜汗失眠,畏寒,小便清長,此乃陽虛不固,陰虛失守,陰陽不調(diào),經(jīng)脈不通則痛之證。而“桂枝湯,外證得之,能解肌祛邪氣,內(nèi)證得之,能補(bǔ)虛調(diào)陰陽”(《金匱要略心典》)。故以桂枝湯調(diào)和陰陽,輔以葛根升提津液。方中白芍用量加倍,其別有深義,耐人尋味。一者與桂枝相配,調(diào)和陰陽;二者與甘草相配,緩急止痛;三者與當(dāng)歸,川芎相配,養(yǎng)血活血,充養(yǎng)經(jīng)脈。另以姜黃、玄胡、丹參活血止痛,全蝎、僵蠶通絡(luò)止痛?;颊哧庩柺д{(diào),不任風(fēng)寒,最易遭受外邪侵襲,方中佐以白芷祛風(fēng)散寒止痛,以防患于未然,體現(xiàn)了“治未病”的思想。二診時,因其時有盜汗,故加二至丸以滋陰。諸藥配伍,主次兼顧,切中病機(jī),效如桴鼓。
臨證時,無論外感或內(nèi)傷,無論陰陽失調(diào)或營衛(wèi)失和等,戴天木老師均主以桂枝加葛根湯治療,療效顯著,屢試不爽,此乃“有時證者,用此方也”,擴(kuò)大了經(jīng)方臨床運(yùn)用的范圍,亦體現(xiàn)了辨證論治的精髓所在。
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