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    缺血性心臟病是由于心肌長期供血不足，心肌需氧與供養(yǎng)之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損傷，其中最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化引起的冠脈狹窄和閉塞。隨著時間推移，缺血性心臟病常發(fā)生心肌纖維化及心臟擴大等結(jié)構(gòu)變化，臨床上出現(xiàn)心律失常及左心室收縮功能障礙等表現(xiàn)，從而演變?yōu)槿毖孕牧λソ撸╥schemic heart failure, IHF）。盡管IHF藥物治療進展較快，但患者預(yù)后仍較差。與藥物治療相比，血運重建治療可挽救慢性缺血導(dǎo)致的頓抑心肌和冬眠心肌，提高左心室射血分數(shù)，明顯改善IHF患者的預(yù)后。

    經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈旁路搭橋手術(shù)

    目前關(guān)于IHF血運重建方式的選擇爭議較大，多數(shù)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）與冠狀動脈旁路搭橋手術(shù)（CABG）的研究往往排除心力衰竭患者，兩者孰優(yōu)孰劣尚無定論。

    在裸金屬支架時代，Reheat研究入選109例左心室射血分數(shù)低于40%的 IHF患者，比較PCI（55例）與CABG（54例）對左心室射血分數(shù)及預(yù)后的影響，其中PCI組超過90%的患者接受裸金屬支架⑴。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種血運重建方式在提高左心室射血分數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [PCI組：（37.5±8.6 ） %,CABG 組：（37.5±9.5）% ,P=0.5 ];與 CABG 組相比，PCI 組在30d 主要不良心臟事件發(fā)生率及住院時間上優(yōu)勢明顯，但由于接受再次血運重建的患者較多（20%比0,P=0.02）。因此，在30 d至1年內(nèi)的主要不良心臟事件發(fā)生率較高（47.2%比15.4% ,P =0.0006 ）。

    隨著藥物洗脫支架（DES）的出現(xiàn)，支架內(nèi)再狹窄率顯著降低，IHF患者預(yù)后也得到明顯改善。Yang 等進行的一項回顧性研究入選953例左心室射血分數(shù)低于50%的IHF患者，分為PCI組（402例）和 CABG組（551例），平均隨訪32個月，盡管PCI組再次血運重建率仍高于CABG組（11.3%比4.3%,P=0.018），但兩組全因死亡率（PCI組：21.3%,CABG組：19.1%,P=0.603）及聯(lián)合終點事件發(fā)生率（包括全因死亡、心肌梗死及腦血管意外）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項涉及19項研究共納入4766例患者的薈萃分析同樣顯示，接受PCI治療的IHF患者近期及遠期病死率較低，預(yù)后與接受CABG治療相似。

    上述研究表明，對于IHF患者，PCI與CABG兩種血運重建方式均安全有效，盡管CABG可顯著降低再次血運重建率，但PCI具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，更容易被患者所接受。最新心肌血運重建治療指南推薦，對于復(fù)雜的IHF患者，內(nèi)外科醫(yī)師應(yīng)該組成“心臟團隊（heart team） ”綜合評估病變程度，為患者制定最佳的血運重建策略，必要時可考慮行雜交手術(shù)（Hybrid）。

    完全性血運重建與不完全性血運重建

    IHF一般多見于冠狀動脈多支病變患者，其血運重建策略包括完全性和不完全性兩種。與PCI相比，CABG達到完全性血運重建的比例更高。盡管完全性血運重建尚無統(tǒng)一定義，但多數(shù)研究結(jié)果顯示，與不完全性血運重建相比，完全性血運重建可減少心肌缺血及心律失常事件發(fā)生，顯著提高患者運動耐量及預(yù)后，是血運重建首選策略。

    2013年在美國心臟病學(xué)會雜志（JACC）上發(fā)表了一項迄今為止最大規(guī)模的比較完全性與不完全性血運重建優(yōu)劣的薈萃分析，納入了35項研究共計89883例冠狀動脈多支病變患者，其中45417例（50.5% ）患者接受完全性血運重建，44466例（49.5%）患者接受不完全性血運重建。結(jié)果表明：完全性血運重建率在PCI組和CABG組分別為44%和75%;與不完全性血運重建相比，完全性血運重建顯著降低多支病變患者的長期病死率（RR 0.71,P<0.001）、心肌梗死發(fā)生率（RR 0.78,P =0.001）及再次血運重建率 （RR 0.74,P<0.001）；亞組分析發(fā)現(xiàn)，完全性血運重建組無論采用何種血運重建方式，患者預(yù)后相似。

    由于PCI達到解剖性完全性血運重建難度較大，如合并慢性完全閉塞病變、彌漫病變及小血管病變等，有學(xué)者提出“功能性完全性血運重建”的概念，即根據(jù)血流儲備分數(shù)（FFR）判定影像學(xué)顯示狹窄的病變是否引起心肌缺血，并僅對引起心肌缺血的病變進行PCI.

    FAME研究2年隨訪結(jié)果顯示，與冠狀動脈造影指導(dǎo)PCI相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)PCI顯著降低多支病變患者病死率及心肌梗死發(fā)生率（2.9%比8. 4%,P=0.02）。

    總之，對伴有多支病變的IHF患者，完全性血運重建是總的趨勢，通過恢復(fù)受累心肌血供，可顯著降低心臟不良事件發(fā)生率。如采用PCI血運重建方式，推薦在FFR指導(dǎo)下完成功能性完全 性血運重建。

    —次性PCI與分次PCI

    如前述，IHF患者常伴多支病變，無論采用PCI還是CABG都力求達到完全性血運重建，其中 CABG可一次性完成，而PCI可一次性完成，也可分階段進行。盡管一次性PCI可減少患者痛苦、住院次數(shù)和經(jīng)濟負擔(dān)，但手術(shù)耗時長，對比劑和抗栓藥物使用量大。對伴有多支病變的IHF患者，考慮到患者心功能較差且多合并慢性腎功能不全等特點，行一次性PCI的手術(shù)難度及風(fēng)險明顯增加。與一次性 PCI相比，分次PCI可減少IHF患者單次手術(shù)時間和對比劑用量，降低急性左心衰、對比劑腎病和PCI相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在分次PCI間歇期，可更好地調(diào)整藥物治療，再次PCI也可對首次PCI存在支架擴張不全或貼壁不良等問題進行及時糾正。

    分次PCI尤其適合以下幾種情況：（1）某處病變處理結(jié)果不理想或有急性閉塞的可能；（2）合并復(fù)雜病變，如慢性完全閉塞病變；（3）手術(shù)時間較長，患者不能耐受；（4）對比劑用量過大；（5）嚴重心、腎功能不全； （6）高齡患者；（7）存在二處或更多的供血面積較大的病變。

    此外，多支病變的干預(yù)順序可以直接影響PCI的安全性和有效性。原則上應(yīng)首先處理供血面積較大的靶血管，如兩支血管供血范圍相似，則先處理難度大的病變。如果存在慢性完全閉塞病變（尤其是有側(cè)枝循環(huán)供血），應(yīng)首先開通閉塞血管，成功后再處理其他血管。對于靶血管的多處病變，應(yīng)首先處理最狹窄處。如合并橋血管病變，最好先行自身血管PCI,再處理橋血管病變，因后者操作難度大且再狹窄率高。關(guān)于分次PCI的最佳時間間隔目前仍不明確，但美國心臟病學(xué)院（ACC）調(diào)查研究顯示，多數(shù)介入醫(yī)生選擇間隔時間在兩周以上。

    經(jīng)皮循環(huán)輔助裝置及心臟同步化治療的應(yīng)用

    HF患者常伴血流動力學(xué)障礙，隨著IHF血運重建治療的廣泛開展，循環(huán)支持的地位日漸突出。 經(jīng)皮循環(huán)輔助裝置可部分或完全替代心臟泵血功能，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和操作簡便等優(yōu)點，可提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)支持，使IHF患者平穩(wěn)過渡到血運重建治療，并能耐受更長的手術(shù)時間。

    目前臨床上最常用的經(jīng)皮循環(huán)輔助裝置是主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）、體外膜式氧合器（ECMO）以及新一代的經(jīng)皮左心室輔助裝置（如TandemHeart和Impella LP）。上述循環(huán)輔助裝置各具特點，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況及所在醫(yī)院條件合理選擇。IABP由于操作簡便及價格相對便宜等優(yōu)點，已成為心導(dǎo)管室及手術(shù)室常規(guī)設(shè)備。ECMO需連接膜氧合器，對血液損害大，主要用于心肺功能衰竭或心臟驟停的患者。TandemHeart及Impella LP等經(jīng)皮左心室輔助裝置能在短時間內(nèi)提供更佳的循環(huán)支持，是未來循環(huán)輔助裝置發(fā)展方向。

    此外，IHF患者多伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致心室非同步收縮，加速心力衰竭進程。心臟再同步化治療（CRT）能糾正心臟電-機械不同步導(dǎo)致的心功能不全，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，與PCI聯(lián)合應(yīng)用有助于提高IHF患者生存率。

    干細胞移植

    干細胞移植可促進心肌及血管再生、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，作為心力衰竭的新興療法倍受關(guān)注。干細胞包括胚胎干細胞和成體干細胞，其中胚胎干細胞因倫理及免疫排斥等問題應(yīng)用較少，而成體干細胞由于數(shù)量豐富、獲取方便，已成為干細胞移植的主要選擇。研究發(fā)現(xiàn)，通過介入方式在心內(nèi)膜下進行干細胞移植顯著提高IHF患者運動耐量，患者預(yù)后明顯改善。

    盡管干細胞移植治療IHF的研究已初見端倪，但仍有諸多問題亟待解決，例如，何種干細胞療效最好、何為最佳劑量、移植時機、移植途徑、評價手段以及干細胞發(fā)揮作用的具體機制等。隨著基礎(chǔ)研究的深入和更大規(guī)模臨床研究的開展，干細胞移植在IHF的應(yīng)用前景值得期待。

    綜上所述，IHF患者血運重建治療應(yīng)綜合考慮患者的臨床狀況、病變特點及醫(yī)療條件，根據(jù)實際情況選擇最佳的血運重建策略。