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    今天，我收到一位網(wǎng)民的來(lái)信，說(shuō)她母親50多歲了，以前有乙肝，去年發(fā)現(xiàn)肝硬化。雖然經(jīng)過(guò)檢查，乙肝病毒**指標(biāo)陽(yáng)性，但因?yàn)楦喂δ芤恢闭?，所以猶豫是否要進(jìn)行抗病毒治療。
 

    大家都知道，我國(guó)的《慢性乙型肝炎防止指南》建議慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)征除了要看病毒**指標(biāo)外，還要看肝功能。一般應(yīng)該在ALT升高到正常值上限兩倍以上再開(kāi)始治療。

    但是，對(duì)于乙肝肝硬化患者則不一樣了。我國(guó)的《慢性乙型肝炎防止指南》依據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，適度放寬慢性乙肝肝硬化患者的抗病毒治療指征。代償期乙型肝炎肝硬化患者：“HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為：不論ALT是否升高，HBVDNA≥104拷貝/mL；HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL；對(duì)于HBVDNA可檢測(cè)到但未達(dá)到上述水平者，如有疾病活動(dòng)或進(jìn)展的證據(jù)、且無(wú)其他原因可解釋，在知情同意情況下亦可開(kāi)始抗病毒治療。治療目標(biāo)是延緩或減少肝功能失代償和肝細(xì)胞癌的發(fā)生。”失代償期乙型肝炎肝硬化患者：“只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷(酸)類藥物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。”

    肝硬化患者的藥物選擇也和慢性乙型肝炎不太一樣。因?yàn)楦斡不颊叱３０橛邪准?xì)胞和血小板減少，干擾素的副作用較多，且有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的危險(xiǎn)，患者往往不能耐受。因此，代償期肝硬化患者使用干擾素治療應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。而對(duì)失代償期肝硬化患者，干擾素屬禁忌證。所以，肝硬化患者最好選用副作用較少的核苷(酸)類藥物治療。

    核苷(酸)類藥物的治療是長(zhǎng)期的，尤其是肝硬化患者。因此最好選擇耐藥發(fā)生率較低的核苷(酸)類藥物，如恩替卡韋、替諾福韋或阿德福韋。但對(duì)于治療前HBVDNA(103～104拷貝/ml)較低的患者，也可以選擇拉米夫定治療。因?yàn)槔追蚨ㄖ委煾斡不难C醫(yī)學(xué)證據(jù)較多，而且對(duì)于病毒**量較低的患者很少發(fā)生耐藥。對(duì)于失代償期的肝硬化患者，如果合并肝腎綜合征，應(yīng)慎用阿德福韋或替諾福韋，因?yàn)檫@兩種藥物都有潛在的腎小管毒性。

    肝硬化患者服用核苷(酸)類藥物治療期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，最好每3個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查，監(jiān)測(cè)藥物的療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)耐藥的發(fā)生。盡管核苷(酸)類藥物能減輕肝硬化患者的纖維化程度，減少肝癌的發(fā)生，但并不能完全防止肝癌的發(fā)生，仍有少數(shù)肝硬化患者在抗病毒治療期間發(fā)生肝癌。因此，肝硬化患者還要定期進(jìn)行肝臟超聲波和血清甲胎蛋白的檢測(cè)，防止肝癌的發(fā)生。

    肝硬化患者服用核苷(酸)類藥物治療需要有長(zhǎng)期治療，甚至終生服藥的思想準(zhǔn)備。這是因?yàn)楦斡不颊叩母闻K基礎(chǔ)較差，停用核苷(酸)類藥物后，一旦出現(xiàn)病毒學(xué)反彈，常常導(dǎo)致肝臟病變突然加重，甚至造成肝衰竭。因此，肝硬化患者在治療期間要有較好的治療依從性，堅(jiān)持每天服藥，不要漏服，更不要隨便停藥。