2012ESC房顫抗凝治療的新畫卷
隨著科技的進步和生產(chǎn)力的發(fā)展，人類社會正逐步進入老齡化社會發(fā)展階段。心房顫動（房顫，AF）的發(fā)生率隨著年齡的增長而顯著增加，而由房顫所致的腦栓塞帶來的致殘率（高達60％）和致死率（高達20％）也隨之升高。因此，通過抗凝治療預防卒中越來越成為廣大醫(yī)務工作者臨床工作的重中之重。早在2010年歐洲心臟病學會（ESC）頒布的房顫治療指南中，已將房顫的抗凝治療擺在了房顫治療的三大方面之首，這足以顯示抗凝治療在整個房顫治療過程中的重要地位。而剛剛在德國慕尼黑落下帷幕的2012年的ESC大會，最大的亮點之一便是房顫指南更新的頒布，此次指南更新主要對房顫抗凝治療的部分進行了修訂，內(nèi)容如下：
1 肯定了以CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)作為非瓣膜性房顫患者卒中風險的評估工具
近年來，卒中風險評估系統(tǒng)的細化與嚴格化在房顫的整體治療中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC頒布的房顫指南中就已推薦使用CHADS2評分系統(tǒng)，其中充血性心力衰竭，高血壓病史，年齡≥75歲，糖尿病史各為1分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為2分，總分為6分。而后，在對5項房顫卒中的風險分析的隨機對照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致發(fā)現(xiàn)，年齡是卒中的重要危險因素，并可以成為卒中獨立預測因子。而對3項房顫卒中風險分析的隨機對照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，歐洲心臟調(diào)查及哥本哈根城市心臟研究中均提示，女特性別因素也是房顫卒發(fā)生的獨立危險因素之一。因此， 2010年的ESC房顫指南中，把CHADS2評分系統(tǒng)改進為CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)增加了血管性疾?。?分），年齡65－74歲（1分）以及女特性別（1分），并將年齡≥75歲的分值提升為2分，總分增加到9分。該評分系統(tǒng)相比既往的CHADS2評分系統(tǒng)，在高危風險組患者中抗凝治療指征的確立更具優(yōu)勢，同時也能更加準確地指導評估真正意義上的低風險患者。
2012年的ESC房顫指南中，進一步推薦CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)作為非瓣膜性房顫患者卒中風險的評估工具（I A類推薦）。對于CHA2DS2-VASc 評分為0分的無卒中危險因素的低危患者（如年齡<65歲的孤立房顫患者），不推薦抗栓治療（I A類推薦）；對于CHA2DS2-VASc 評分≧2分的房顫患者，除有禁忌癥，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（I A類推薦）；對于CHA2DS2-VASc 評分1分的患者，根據(jù)患者出血風險評估及自身選擇，可考慮給予華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療（IIa A類推薦）。
值得注意的是，抗血小板治療在新指南中的推薦較2010年指南進一步降低，僅當患者拒絕使用任何口服抗凝藥物（包括華法林或新型口服抗凝藥物）時，才考慮給予抗血小板療法，且推薦阿司匹林＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林（IIa B類推薦）
2 新型口服抗凝藥物得到了新指南的強力推薦
華法林屬于維生素K拮抗劑，長期以來用于房顫的抗凝治療，其能有效地降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關死亡率。循證醫(yī)學證據(jù)表明其抗栓作用優(yōu)于阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合使用。然后，不能不正視的是，華法林治療伴有較高的出血率，而且需要嚴密監(jiān)測INR，給服藥患者和臨床醫(yī)生都增加了不便。
2012年ESC房顫指南中，正式對新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）給出了推薦。除了上文中依據(jù)CHA2DS2-VASc 評分選擇抗凝策略外，新指南中還提出，當口服抗凝藥物適用時，由于副作用、不耐受、難以維持治療窗內(nèi)時間或者無法監(jiān)測INR導致無法使用經(jīng)劑量調(diào)整的華法林時，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（I B 類推薦）；且基于大多數(shù)非瓣膜性房顫患者的臨床凈獲益，推薦新型口服抗凝藥物優(yōu)于經(jīng)劑量調(diào)整的華法林（IIa A類推薦）。
對于接受任何新型口服抗凝藥物治療的患者，推薦進行腎功能基線和常規(guī)的一年一次評估（使用CrCl），其中，對于中度腎功能不全的患者，其頻率應增加為每年2–3次。 對于出血風險較高或中度腎功能不全（CrCl 30–49 mL/min）的患者，達比加群獲得了更高的證據(jù)級別推薦。不推薦新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）用于重度腎功能不全的患者 （CrCl <30 mL/min）。
當服用利伐沙班或阿哌沙班的患者發(fā)生急性缺血性卒中，臨床醫(yī)師可以考慮轉(zhuǎn)換為達比加群150 mg BID治療，因利伐沙班或阿哌沙班未在其臨床研究中顯示可以顯著地降低了缺血性卒中的發(fā)生率。
低劑量利伐沙班對ACS患者有某些益處但是其益處未體現(xiàn)在用于預防房顫患者卒中的劑量 （20 mg OD）。阿哌沙班 5 mg BID與ASA/氯吡格雷合用并未減少CV事件，反之，增加了大出血事件的風險。
3 達比加群成為唯一被推薦用于房顫復律前后抗凝的新型抗凝藥物
復律是陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者節(jié)律控制的重要手段，然而接受復律的房顫患者血栓栓塞事件的風險增高。研究已經(jīng)證實，充分的抗凝治療可明顯降低復律導致的血栓栓塞風險，目前最常用的方法是在復律前3周以及復律后至少4周內(nèi)使用華法林。然而華法林的局限性同樣影響到了復律治療的使用。
新指南指出，對于房顫持續(xù)時間≥48小時或發(fā)作時間未明，推薦在心臟復律（電復律、藥物復律）之前接受口服抗凝治療（如：華法林INR 2.0–3.0或達比加群）≥3周，成功的心臟復律后進行抗凝治療≥4周（I B類推薦）。具有卒中危險因素或房顫復發(fā)可能的患者，在心臟復律后應考慮終身進行口服抗凝治療（經(jīng)劑量調(diào)整的華法林或新型口服抗凝藥物）以維持竇性心律（I B類推薦）。
4 房顫消融前后抗凝的新型抗凝藥物的選擇
目前尚無新型口服抗凝藥物用于消融的獲益風險比數(shù)據(jù)。但有限的試驗數(shù)據(jù)仍提示，達比加群用于消融后較華法林有更低栓塞和出血的風險。
新型抗凝藥物具有方便、安全和有效等優(yōu)點，在新指南中充分肯定了其在房顫卒中預防的地位，因此應考慮給大部分患者推薦使用新型抗凝藥物。并且，新指南對于新型抗凝藥物臨床應用做了更具體的推薦。新型口服抗凝藥物必將會擔起重任，為房顫的抗凝治療打開一幅嶄新的畫卷?。ㄉ虾Ｊ械谝蝗嗣襻t(yī)院 作者：劉少穩(wěn)）
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