消化道出血的臨床診治
消化道出血是臨床常見病之一，是病死率較高的重要消化道疾病。消化道出血可來自上消化道也可來自下消化道，可以是隱匿性的，也可能是原因不明的，尤其后兩種出血的臨床診治仍存在一定難度。上消化道出血更為常見，約是下消化道出血的5倍，這在男性和中老年患者尤為明顯。在病因方面，長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（ NSAIDs）特別是阿司匹林，以及胃腸道血管畸形、門脈高壓等所致消化道出血所占的比例日益增高。目前對(duì)消化道出血的臨床研究主要集中在：確定出血的來源和部位、及時(shí)終止活動(dòng)性出血的措施、最大限度地減少潛在的可能異常進(jìn)展及合并癥、預(yù)防再出血。
一、上消化道出血的少見病因
引起上消化道出血的常見病因仍是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂。而少見病因包括十二指腸憩室、胃切除術(shù)后吻合口炎出血、胃息肉、Mallory-Weiss綜合征、上消化道少見惡性腫瘤、主動(dòng)脈消化道瘺、胃黏膜血管畸形、胃右動(dòng)脈瘤、食管黏膜剝離、肝膽胰腺出血、血管炎、鉤蟲病等，僅占上消化道出血的5%左右。
二、NSAIDs的消化道損傷及防止
NSAIDs所致的嚴(yán)重消化道并發(fā)癥主要為消化道出血、穿孔及胃排空障礙。防止NSAIDs相關(guān)的消化道并發(fā)癥要從以下幾個(gè)方面考慮：
（1）盡量避免使用NSAIDs；
（2）盡量減少用藥劑量；
（3）選擇具有較小胃腸道反應(yīng)的非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑；
（4）識(shí)別易感高危人群；
（5）使用高選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，如塞來昔布；
（6）適當(dāng)使用抑酸藥或胃黏膜保護(hù)性藥物，如質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）、米索前列醇；
（7）根治幽門螺桿菌感染等。
三、隱源性下消化道出血（OLGIB）
結(jié)腸鏡檢查是首選的診斷和治療兼顧的檢查，推薦在就診12 h內(nèi)實(shí)施。小腸是50歲以下OLGIB患者最多見的出血部位，因此OLGIB且胃鏡、腸鏡檢查陰性者有必要進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡和（或）小腸鏡檢查。
四、糞便潛血試驗(yàn)的臨床應(yīng)用
糞便潛血試驗(yàn)主要用于檢驗(yàn)肉眼不可見的少量出血，主要有化學(xué)法和免疫法兩種。采用聯(lián)合免疫法既可避免化學(xué)法的假陽性問題，又可篩出膠體金試紙條由于后帶反應(yīng)和血紅蛋白被消化而出現(xiàn)的假陰性反應(yīng)，提高對(duì)消化道出血的檢出率。轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)作為消化道出血的補(bǔ)充檢測(cè)手段十分必要和重要，可作為篩檢消化道出血更理想的新方法。在篩查結(jié)腸癌時(shí)可選用聯(lián)合免疫法，并結(jié)合糞便脫落細(xì)胞檢測(cè)、癌胚抗原、糞便DNA檢測(cè)以提高檢測(cè)陽性率。
五、胃腸道血管畸形
胃腸道血管畸形是消化道最常見的血管異常病變，病變可位于整個(gè)消化道。上消化道少見，下消化道多見。其診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡檢查、血管造影以及核素掃描等，確診需依靠術(shù)后病理檢查。內(nèi)鏡具有診斷和治療的雙重作用，但由于血管畸形往往為多發(fā)病灶，因此內(nèi)鏡下局部治療往往復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)切除病變部位也是可選的治療方式之一。
六、肝硬化出血相關(guān)預(yù)測(cè)因子
目前用于預(yù)測(cè)食管靜脈曲張破裂出血（ EVB）的方法很多，但缺乏統(tǒng)一的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床。運(yùn)用無創(chuàng)、安全的影像檢查技術(shù)來預(yù)測(cè)EVB既可以減少患者的痛苦，又可以在檢查的同時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)臟器的其他病變。實(shí)驗(yàn)室檢查是肝硬化診斷與鑒別診斷不可缺少的重要方法，簡(jiǎn)單易行。肝硬化EVB的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)需要從多方面綜合考慮。
七、套扎法預(yù)防靜脈曲張出血
靜脈曲張和靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓最直接的并發(fā)癥，是最常見的致死原因。預(yù)防靜脈曲張出血非常重要。雖然一級(jí)預(yù)防通常以非選擇性β受體阻滯劑為主，但內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（ EVL）與其療效相當(dāng)。隨著內(nèi)鏡設(shè)備及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EVL術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥越來越少，對(duì)于中、重度靜脈曲張并有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，EVL已被推薦可以作為首選方法。不推薦以非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合EVL預(yù)防首次靜脈曲張出血，因?yàn)槁?lián)合治療將增加不良反應(yīng)的發(fā)生，且療效與單用一種治療相比并無差異。
八、門脈高壓性胃腸病的新觀點(diǎn)
門脈高壓性胃?。?PHG）是一個(gè)內(nèi)鏡術(shù)語，診斷依據(jù)內(nèi)鏡下所見作出，PHG的治療主要集中在降低門脈壓力上。門脈高壓性腸?。?PHE）主要表現(xiàn)為腸黏膜血管擴(kuò)張、蜘蛛痣樣改變和靜脈曲張等。PHE的治療主要是針對(duì)門脈高壓及并發(fā)癥的處理。
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