您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學進展 > 重癥嬰兒先天性心臟病手術(shù)的體外循環(huán)策略
先天性心臟?。?congenital heart disease,CHD) 是新生兒常見的出生缺陷,發(fā)病率0. 9%,具有患病時間長、病情復雜、手術(shù)矯正風險大等特點,極易出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、嚴重肺部感染、嚴重低氧血癥等并發(fā)癥。外科手術(shù)干預(yù),糾正異常的血流動力學變化是挽救他們生命的關(guān)鍵。小于1 歲的嬰兒施行心內(nèi)直視手術(shù),必須建立一套完整、安全的體外循環(huán)( cardiopulmonary bypass,CPB) 技術(shù),為手術(shù)提供保障。本文回顧性分析354 例行心內(nèi)直視手術(shù)治療的重癥先心病嬰兒的臨床資料,探討重癥嬰兒先心病外科治療的CPB 策略。
本組收集行體外循環(huán)下外科手術(shù)治療的354 例小于1 歲的重癥CHD 患兒的臨床資料。其中男205 例( 57. 9%) ,女149( 42. 1%) ; 最小年齡3 d,最大12 個月,平均( 7. 5 ± 4. 3) 個月; 體重2. 1 ~ 8. 4 kg,平均( 5. 5 ± 3. 3) kg。術(shù)前全組患兒常規(guī)進行心臟超聲、胸片、心電圖檢查。對于復雜畸形還需要進行心血管CT 或心血管造影檢查明確診斷( 131 例,37%) 。術(shù)前合并有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥患兒318 例( 89. 8%) 。其中合并有重度肺動脈高壓266 例( 75. 1%) ; 合并頑固性肺炎106 例( 29. 9%) ,長時間內(nèi)科保守治療效果不佳, 11 例( 3. 1%) 因嚴重肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭給予氣管插管呼吸機輔助呼吸,結(jié)合藥物治療仍無好轉(zhuǎn)而急診手術(shù)治療。
全組患兒均采用胸前正中切口入路,縱行劈開胸骨顯露心臟,全身肝素化后插管建立CPB。
術(shù)中采用的CPB 方法主要有: 淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳、中低溫體外循環(huán)心臟停跳、深低溫低流量灌注和深低溫停循環(huán)。心臟停跳心內(nèi)直視手術(shù)是常規(guī)選擇的手術(shù)方式( 274 例,77. 4%) 。其中193 例( 54. 5%) 選擇中低溫體外循環(huán)心臟停跳( 鼻咽溫26 ~ 30 ℃) ;79 例( 22. 3%) 采用深低溫低流量灌注( 鼻咽溫20 ~ 24 ℃,灌注流量1. 0 ~ 1. 5 L·min-1·m-2 ) ; 2 例( 0. 6%) 采用深低溫停循環(huán)( 鼻咽溫16 ~ 18 ℃) 。淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)80 例( 22. 6%) ,主要用于常見心內(nèi)畸形或右心系統(tǒng)畸形的手術(shù)矯治( 房室間隔缺損、部分肺靜脈異位引流、三尖瓣畸形、三房心等) 。術(shù)中選擇不同的超濾技術(shù)改善全身酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂情況。
全組患兒總治愈率達到96. 9%。術(shù)后呼吸機支持時間為6 ~ 155 h,平均( 18. 6 ± 9. 4) h; 平均ICU 停留時間為44 ~ 174 h,平均( 98. 5 ± 33. 6) h; 術(shù)后低心排出量綜合征發(fā)生率為5. 4%;嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為12. 9%; 死亡11 例( 3. 1%) ,死亡原因: 復雜畸形患兒9 例,其中低心排出量綜合征7 例、嚴重心律紊亂1例和呼吸衰竭1 例; 1 例患兒死于惡性室性心律失常; 1 例死于多器官功能衰竭。
危重先天性心臟病患兒往往合并有重度營養(yǎng)不良、肺部感染、肝腎功能不全等并發(fā)癥,代謝性酸中毒、心臟復雜畸形和復合畸形者均會增加死亡風險。隨著年齡增長有些患兒將失去手術(shù)機會,因此盡早完成心血管畸形的矯治非常重要。新生兒、小嬰兒的全身各大器官發(fā)育不成熟,具有特殊的生理特點,CPB 管理需采取相應(yīng)的措施,以提高對未成熟臟器的保護,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,降低死亡率。選擇最佳的體外循環(huán)轉(zhuǎn)流設(shè)備是減少損傷的重要措施,根據(jù)心臟不停跳心內(nèi)直視的需要改進插管的設(shè)計,這些措施可防止血細胞、內(nèi)皮細胞的損傷和激活,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的保護有一定作用。
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