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    病例1 ——

    患者，女性，58歲，因“胸悶、氣短半月，加重1周”于2009年2月8 El急診收入心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房。訴近1周咳嗽、咽痛，既往糖尿病病史4年，一直未正規(guī)治療，血糖控制不好。10年前患“甲狀腺功能亢進(jìn)” ，口服甲巰咪唑，1年后自行停藥。

    入院時(shí)查體：血壓130/80 mmHg，體溫39.4℃，脈率90次/min。意識淡漠，頸靜脈怒張，甲狀腺右葉Ⅱ度腫大，質(zhì)地中，表面光滑，壓痛（—）、雜音（—），左側(cè)甲狀腺未捫及。兩肺呼吸音粗，雙肺底有細(xì)濕哆音，心律113～120次/min，心律不齊，心音強(qiáng)弱不均，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟， 無壓痛、無反跳痛， 肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫，膝腱反射亢進(jìn)。

    輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.94×109/L，中性粒細(xì)胞87.2%，余未見異常。生化全項(xiàng)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 IU/L（參考值1～40 IU/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶115 IU/L （參考值l～40 IU/L），堿性磷酸酶188 IU/L （參考值15～112 IU/L），糖化血紅蛋白10.4%，血糖、尿素氮、肌酐在正常范圍。心電圖示房顫。胸部X線檢查示右下肺感染。

    初步診斷：冠心病，心律失常，房顫，心功能不全，肺部感染，2型糖尿病。經(jīng)過抗心衷、抗感染、降糖等治療，胸悶、氣短未減輕，患者持續(xù)房顫。檢查甲功FT3為6.30 pmol/L （參考值2.1～4.7 pmol/L），F(xiàn)T4為41.32 pmol/L（參考值0.8～2 pmol/L），TSH為0.06 glU/ml（參考值0.3～5 glU/m1）；甲狀腺超聲示甲狀腺右葉囊實(shí)性腫物；甲狀腺核素顯像示甲狀腺右葉“熱結(jié)節(jié)” ，左葉顯影差。

    補(bǔ)充診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，功能自主性甲狀腺腺瘤，甲亢性心臟病，給予抗甲亢藥物、B受體阻滯劑，l周后恢復(fù)竇性心律。

    病例2 ——

    患者，男性，54歲， 因“心慌、乏力2周”就診。2周前，惠者曾有發(fā)熱、咽痛的病史。查體：無突眼征，甲狀腺lJ度腫大，質(zhì)地硬，壓痛（+），雜音（—）。心律95次/min，律齊。腹部（—）。雙下肢無水腫。檢查甲功：FT3為5.40 pmol/L （參考值2.1～4.7 pmol/L），F(xiàn)T4為22.48 pmol/L （參考值0 ～2 pmol/L），TSH為0.09μlU/ml（參考值0.3～5 μlU/m1）。血沉32 mm/h。血常規(guī)未見異常。甲狀腺吸131 I降低。

    診斷：亞急性甲狀腺炎，甲亢期。

    治療：給予β受體阻滯劑，2周后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常。

    思考

    1. 上述兩個(gè)甲亢病例的可能病因？

    2. 甲亢病因的一般診斷思路？

    專家解答

    需要重視的甲亢病因

    上述2例患者都存在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥也稱甲狀腺毒癥，是由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)入循環(huán)血中，作用于全身的組織、器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱。甲亢的病因有多種，不同病因所采取的治療方法也不相同。

    病例1----是由于甲狀腺腺體自身的功能增強(qiáng)，合成和分泌甲狀腺激素過多，這種甲亢也稱甲狀腺性甲亢。對于甲狀腺性甲亢要根據(jù)具體情況選擇抗甲狀腺藥物治療、核素治療或手術(shù)治療。

    病例2----是由于甲狀腺濾泡遭到炎癥的破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素進(jìn)入到血循環(huán)中，甲狀腺自身的功能往往是正常甚至是低下的。這種情況不用抗甲狀腺藥物治療，只需要對癥治療，甲狀腺功能會逐漸恢復(fù)正常。

    在臨床上，對于甲亢作出診斷比較容易，患者有高代謝的表現(xiàn)，輔助甲狀腺功能檢查FT3、FT4（或TT3、TT4）增高同時(shí)TSH降低，就可以明確有甲亢。

    然而進(jìn)一步需要完善的對甲亢病因的診斷卻是臨床醫(yī)生常常忽視的，但是從上述病例中我們知道，甲亢病因診斷非常重要，因?yàn)橥c治療密切相關(guān)，所以需要引起臨床醫(yī)生的注意。

    甲亢病因診斷思路

    在做出甲亢的診斷后首先要區(qū)分甲亢是甲狀腺性的還是甲狀腺自身功能正常的甲狀腺毒癥。

    1、甲狀腺性甲亢：常見病因有Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、自主性甲狀腺腺瘤等。

    Graves病是一種自身免疫性疾病，是甲亢最常見的病因，其甲狀腺素生成過多是由于血液中一種IgG或促甲狀腺受體抗體（TRAb）的作用，TRAb具有TSH樣作用，可以刺激甲狀腺素的合成。所以臨床上遇到甲狀腺呈彌漫性腫大、突眼征，受體抗體（TRAb）升高的甲亢患者，可診斷為Graves病。如果甲亢患者的甲狀腺有結(jié)節(jié)，需要考慮自主性甲狀腺腺瘤或多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，而病例1就考慮是功能自主性甲狀腺腺瘤。

    自主性甲狀腺腺瘤也稱毒性甲狀腺腺瘤，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的常見病因之一，該病一般甲亢癥狀較輕微，沒有突眼，甲狀腺顯像對診斷最具有意義。即甲狀腺結(jié)節(jié)呈高聚“ I的熱結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺萎縮吸131I 差，甚至可在掃描時(shí)完全不顯示。追溯該患者在10年前的甲亢病史，有可能是自主性甲狀腺腺瘤， 自主性甲狀腺腺瘤是需要手術(shù)或核素治療的。該患者曾經(jīng)用抗甲亢藥物治療1年自行停藥，期間有乏力、消瘦，誤以為是糖尿病所致，因此未檢測甲狀腺功能，忽視了甲亢的治療，最后導(dǎo)致甲亢性心臟病的發(fā)生。

    2、甲狀腺自身功能正常的甲狀腺毒癥：常見病因有亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。

    病例2考慮為亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎常常由病毒感染誘發(fā)，在甲狀腺濾泡遭到炎癥的破壞到逐漸修復(fù)的過程中，亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)會出現(xiàn)相應(yīng)的四個(gè)時(shí)期：甲亢期、甲功正常期、甲減期和甲功正常期。在甲亢期，患者可有高代謝癥狀，同時(shí)會表現(xiàn)有亞急性甲狀腺炎的特點(diǎn)：甲狀腺疼痛，局部質(zhì)地硬，甲狀腺吸131I 率很低、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高等。由于亞急性甲狀腺炎的甲亢為一過性，所以不能用抗甲亢藥物治療。

    由此可見，在臨床上，區(qū)分甲狀腺性甲亢和甲狀腺功能正常的甲狀腺毒癥對于治療方案的確定至關(guān)重要，前者需要抗甲亢治療，后者不需要抗甲亢治療。有一些檢查可以幫助我們判斷，例如甲狀腺吸131I率或甲狀腺核素顯像，甲狀腺性甲亢的患者，甲狀腺吸131I 率高，而甲狀腺功能正常的甲狀腺毒癥患者，甲狀腺吸131I 率低，甲狀腺核素不顯影。對于產(chǎn)后出現(xiàn)甲亢癥狀的患者、伴有頸前部疼痛的甲亢患者，需要考慮到一過性甲亢的可能，必要時(shí)做甲狀腺吸131I 率或甲狀腺核素顯像。