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    來自ACCENT數(shù)據(jù)庫的Cheung等聯(lián)合發(fā)布了關于接受結(jié)腸癌輔助治療的病人6個月早期死亡風險的文章。這篇文章的主要特征就是ACCENT數(shù)據(jù)庫本身。通過運用合并數(shù)據(jù)庫中涉及到的1977至2008年間開展的25個結(jié)腸癌輔助治療試驗中37568例病人的記錄，ACCENT聯(lián)合是主要的問題解答工具，例如早期死亡的風險有多高，答案是發(fā)生率小于2%.只有如此大型的數(shù)據(jù)庫，才能給出具有統(tǒng)計學意義的答案。

    大數(shù)據(jù)的長處

    來自美國協(xié)作組（現(xiàn)在的國家臨床試驗網(wǎng)絡）、加拿大、法國、意大利和英國的研究者如何來造就這個非凡的工具呢？這要通過主要研究者的堅持不懈，以及他們持續(xù)進行更多研究的能力。應該表揚ACCENT小組對于啟動和維持這種合作的遠見。ACCENT數(shù)據(jù)庫是一個寶貴的資源，它有幾個方面的優(yōu)勢，包括根據(jù)方案進行隨機分配和治療的大量病例、不同研究的病例數(shù)據(jù)的可比性以及對臨床試驗的數(shù)據(jù)進行初始目的以外的更廣泛的使用。

    ACCENT小組已經(jīng)發(fā)表了很多與病人治療和臨床試驗設計相關的重要主題文章。該協(xié)作組最重要的工作成果，就是證明了3年無病生存率可以預測5年總體生存率，以及使得FDA和歐洲藥品管理局認可將其作為早期的終點。其它重要的分析就是確認了伴有不良預后因素的患者和老年患者的治療受益。

    ACCENT協(xié)作組的發(fā)展產(chǎn)物，就是對輔助化療合作進行持續(xù)的、前瞻性的、國際性的持續(xù)評估，以非劣效性檢驗比較3個月與6個月輔助輸注氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑化療（FOL**）或卡培他濱和奧沙利鉑化療（CapeOx）的療效。需要10000個病例的樣本量去驗證這個假說，才能為危險比為1.12的非劣性上限邊緣提供足夠效能。只有通過國際合作收集不同試驗中患者水平的數(shù)據(jù)，才能使得科學界去解答那些不能通過一個試驗來回答出的問題，比如一個嚴格的非劣效性問題。

    大數(shù)據(jù)也有“短板”?

    在Cheung等的研究中，研究人員分析了30天到6個月的死亡率，發(fā)現(xiàn)6個月時有540例（1.4%）患者死亡。通過單變量和多變量分析，確定出已知的預后因素如年齡、體力狀態(tài)、腫瘤分期和分級，以及十年的治療。建立起了一個列線圖，可用于預測6個月的早期死亡的可能性，并利用來自北方中心癌癥治療組N0147研究中的***數(shù)據(jù)進行確認，以評估輔助FOL**加或不加西妥昔單抗的治療效果。總體來說，于6個月死亡的40%的患者中，出現(xiàn)疾病復發(fā)，疾病的復發(fā)傳達出相當高的6個月內(nèi)死亡的風險。III期病變相對于II期病變，復發(fā)的百分比超過兩倍，可相差十年之久，意味著對于隱匿性的轉(zhuǎn)移性病變存在著測量偏倚。但是，應該注意的是，僅對外科而言，6個月的死亡率是2%,與過多的死亡率不是由于化療毒性所致的事實相一致。

    6個月死亡率作為主要終點的選擇看上去好像是任意的。對于30天、60天和90天出現(xiàn)的結(jié)果也進行了描述，但是這每一個節(jié)點的死亡數(shù)量相比6個月的死亡數(shù)，大約只有一半或更少。此外，關于引起死亡原因的數(shù)據(jù)是不可用的。由于疾病進展引起的死亡風險（40%）包括在總的風險中。如上文所述，在隨機分配接受單獨手術治療的病人中，6個月內(nèi)死亡的人數(shù)，不能歸因于化療所致。在單獨手術亞組病人的早期死亡率（2%）可能是由于手術并發(fā)癥或疾病進展。大部分的研究將病人隨機分配接受化療方案的，而且大多是術后進行的。這些病人的風險狀況似乎是不同的。年老和體力狀態(tài)差與早期治療失敗之間的關系也可能反映出并存病的影響。因此，風險是多樣化的，在進行風險評估時，這種異質(zhì)性應該被考慮到。

    在這個列線圖中，早期死亡風險可根據(jù)年齡、體力狀態(tài)、分級、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度和治療的十年期等進行預測。治療的十年期被考慮進來了，但是對于當前的病人是沒有幫助的。老年并且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高的病人的早期死亡風險至少是年輕而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人的兩倍，但是這個風險仍然是非常小的。正如在文章中討論的，年長且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度高的病人，早期死亡風險為2.9%.存活超過6個月的概率因而大于97%.此外，由于復發(fā)風險高達50%（對N2c期疾病而言），早期死亡率的增加將遠遠大于輔助FOL**化療可能獲得的受益。因此，在大多數(shù)情況下，這個列線圖在統(tǒng)計學上是正確的，但是與臨床實踐不相關。但是，對于老年高風險的II期病人而言，早期死亡風險為2%到3%,輔助化療帶來的任何可能的受益都會由于這種早期死亡風險而大幅降低。然而，大多數(shù)臨床醫(yī)生都會根據(jù)臨床判斷來應對這種狀況，而且在這種情況下傾向于推遲治療。

    總結(jié)

    盡管這些6個月死亡統(tǒng)計數(shù)據(jù)是基于事實的，而且列線圖可能是具有預測性的，但是列線圖在面對一個III期的高風險病人的時候，并沒有什么實際的臨床實用性。大數(shù)據(jù)可以產(chǎn)生統(tǒng)計學上有效的小效應，但是當面對臨床現(xiàn)實的時候，它們并不總是有用的。