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    在2014中國腦卒中大會的出血性卒中熱點論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙性泉教授就腦出血后缺血性腦損傷進行了討論。目前腦出血治療采取的措施包括應(yīng)用止血劑、降壓和開顱手術(shù)，但這些并未改善腦出血患者臨床結(jié)局，因為腦出血過程本身非常復(fù)雜，腦出血后有時會出現(xiàn)我們所忽略的缺血性腦損傷，現(xiàn)在就這個話題給大家?guī)硪恍┯懻摗?br />
    首先看一下降壓治療，大家都認為這是一個靶點，但早期抑制血腫擴大的有效降壓是不是能帶來良好預(yù)后？首先我們降壓速度不明確，第二個降壓的水平也不明確，我們只是規(guī)定了一個嚴格的降壓在140/90mmHg以下，所以降壓治療是存在爭議的，指南推薦急性期平均動脈壓130mmHg以內(nèi)。所以我們在處理腦出血病人的時候，也會碰到以下幾個問題：降壓和止血劑的治療；血腫占位所致的顱內(nèi)壓升高；既往存在的血管病。這種患者的血管往往會有一些外周粥樣硬化的改變，這些都會產(chǎn)生繼發(fā)的血栓形成或者腦出血的病例基礎(chǔ)是存在的。所以在腦出血之后，這種缺血的病理過程可以說是貫穿始終的，這些可能造成嚴重的既往繼發(fā)的第二次打擊。

    發(fā)病情況

    在前期的研究當(dāng)中，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，這種積極的降壓潛在的風(fēng)險就是缺血。既往研究周邊缺血的研究常應(yīng)用的影像學(xué)技術(shù)有三種，光子發(fā)射CT，CT及MR單光子發(fā)射計算機斷層掃描和灌注，正電子發(fā)射斷層掃描，基于這3項技術(shù)的研究并未發(fā)現(xiàn)明確血腫周圍缺血區(qū)域。所以我們得出一個結(jié)論，周圍有缺血但是對患者預(yù)后沒有嚴重的影響就可以不用太多的關(guān)注它。但近幾年變了，由于磁共振的普遍應(yīng)用，在腦出血病人身上，我們發(fā)現(xiàn)MR彌散加權(quán)成像（DWI）的異常，DWI具有更高的空間分辨率，我們知道只要出現(xiàn)了DWI異常就一定對腦組織造成了結(jié)構(gòu)性的損害，所以這個結(jié)論面臨著一個挑戰(zhàn)，可能會被推翻。

    我們過去的研究都是應(yīng)用灌注的方式，血腫周圍區(qū)域腦血流減低，但是能夠被該區(qū)域減低的腦組織氧代謝率和氧攝取分數(shù)所代償。只要氧攝取分數(shù)在一定范圍內(nèi)，這個患者就不會發(fā)生出血改變。所以我們只關(guān)注灌注沒有關(guān)注代謝層面，所以在以往的研究中，缺血是有爭議的，可能沒有帶來的危害。我們現(xiàn)在從過去得到的一種結(jié)論就是，過于積極的降壓或者腦代謝恢復(fù)正常的后期持續(xù)適度降壓可能導(dǎo)致血腫周圍和病灶遠隔區(qū)域的腦出血。直至近幾年，我們用磁共振技術(shù)發(fā)現(xiàn)，DWI能夠探查到非常小的急性神經(jīng)損傷病灶，對急性腦缺血十分敏感。將DWI應(yīng)用于腦出血病例中，結(jié)果表明原發(fā)病灶遠隔區(qū)域缺血性損傷存在于大約25%的患者中。典型缺血為皮層下，常累及雙側(cè)或者多發(fā)，病灶較小。我們過去的眼光僅僅盯在血腫周圍，看它有沒有缺血損害，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)不是那么回事，腦出血缺血的改變往往是在皮層下、對稱性的，病灶范圍相對較小。

    2011年、2012年的研究發(fā)現(xiàn)，27%的患者在亞急性期或者發(fā)病后30天才出現(xiàn)DWI損傷，這其中的83%在首次掃描中發(fā)現(xiàn)損傷病灶。這提示腦出血后存在“卒中易感期”。在這期間，內(nèi)皮功能紊亂、炎性反應(yīng)激活和血腦屏障破壞可能是其潛在的機制。

    機制和病例生理學(xué)

    為什么腦出血后容易造成缺血性損傷？首先是早期積極降壓，第二個是患者往往有既往微血管病事件，因為他們有一些動脈粥樣硬化基礎(chǔ)或者其他的一些病因基礎(chǔ)在里面，所以才會出現(xiàn)出血。還有一個原因是顱內(nèi)壓，腦出血往往伴有顱內(nèi)壓的升高，這種升高一定帶來腦灌注壓的改變，如果在自動調(diào)節(jié)受損的時候，腦缺血閾值就會變得非常低。

    因此我們認為出血后的損傷是三者之間相互作用造成的，過于積極的降壓，顱內(nèi)壓的升高，自動調(diào)節(jié)受損，就是因為我們降壓目標不確定和降壓速度的不確定，而且顱內(nèi)壓升高不能有效的解決，加上本身的自動調(diào)節(jié)受損，就會出現(xiàn)所謂的易感患者。我們目前能夠從既往史中得到，慢性高血壓和腦淀粉樣血管病所致的微血管病，這樣會造成急性腦缺血的發(fā)生。這是對出現(xiàn)這種現(xiàn)象的一種推斷。

    下圖是在2010年《Stroke》雜志上發(fā)表的一項研究，大家可以看到這種降壓的程度和DWI損傷具有相關(guān)性，在實施降壓后的前幾個小時相關(guān)性更明顯。在既往研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，降壓治療往往是在前幾個小時，但這時DWI的損傷是較多的，所以降壓治療是一個雙刃劍，那就是說到底能不能看到療效就看大家怎么去評價它。目前設(shè)計的降壓治療沒有一個把DWI作為指標的，這樣有可能造成患者結(jié)局的不改善甚至是加重，療效可能就會受到影響。

    微血管病變是缺血性卒中和出血性卒**同的危險因素和病理基礎(chǔ)。我們都知道，出血和缺血的危險因素都包括高血壓、糖尿病、脂代謝異常和吸煙等；常見出血部位是基底節(jié)、丘腦、橋腦和小腦；從病理上看，他們有一個共同的病理基礎(chǔ)，纖維素樣變、脂質(zhì)沉積、壞死和微動脈瘤形成。這些變化能夠使血管閉塞和/或破裂。

    我們臨床最常見的導(dǎo)致微血管病的兩個疾病，一個是高血壓性血管病，另一個是淀粉樣血管病，它們在病理上和表現(xiàn)上都有一些不同：

    高血壓性血管病

    ◢ 累積腦深部和皮層下動脈

    ◢ 表現(xiàn)：腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥、血管性癡呆

    腦淀粉樣血管病

    ◢ 累及小的皮層動脈和軟腦膜動脈

    ◢ 血管壁中β-淀粉樣蛋白沉積導(dǎo)致血管退行性變，從而使得血管更加脆弱，容易破裂

    ◢ 表現(xiàn)：腦出血、腦梗死、腦白質(zhì)疏松癥、血管性癡呆

    對于腦出血或者缺血損傷，我們應(yīng)該從哪些方面去考慮，首先是既往存在微血管病，然后是患者曾經(jīng)有過腦出血，而且凝血降壓/凝血激活，并包括微血管病變惡化和小的缺血梗死灶，這些都能導(dǎo)致腦出血的加重。通過進一步的觀察，其他的機制和誘發(fā)因素包括：顱內(nèi)壓力升高（出血量大、腦室積水）；既往服用抗栓藥物、既往存在大動脈狹窄或心源性栓塞，停藥后早期；血腫壓迫局部血管；開顱手術(shù)期間低血壓、**物、對動脈操作激活凝血系統(tǒng)；血管痙攣，炎性激活期（遲發(fā)性損傷），這些都是造成腦出血后缺血損傷的原因。

    研究現(xiàn)狀

    2012年的一項前瞻性的研究告訴我們，發(fā)病3個月時均衡了已知的預(yù)測因素（年齡、首發(fā)卒中的嚴重程度和腦出血評分）后，具有DWI損傷的患者功能預(yù)后較差的可能性比無DWI損傷患者大5倍還多。

    在同一年的另一項研究中，97例腦出血患者進行了平均42個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)DWI損傷明顯增加缺血性卒中、混合性缺血性卒中、腦出血以及血管性死亡的風(fēng)險。

    我們都想知道一個問題，腦出血以后的患者到底需不需要給予抗栓治療。有的在發(fā)病前已經(jīng)接受抗栓治療，還有就是發(fā)現(xiàn)出血和缺血并存的患者，什么時候來啟動抗栓治療。在急性期出現(xiàn)缺血損傷的患者，一定是高危的，這個時候不妨早期啟動抗栓治療，來避免患者在腦出血后出現(xiàn)繼發(fā)的缺血損傷，這是這些研究得出的結(jié)論。

    對長期預(yù)后影響的具體機制我們還不清楚，剛才提到的是我們在急性期看到的，那么長期預(yù)后的影響到底是什么，我們可以這樣解釋，患者的血管病變比較差，神經(jīng)可塑性也差，延緩恢復(fù)同側(cè)和對側(cè)突出網(wǎng)絡(luò)，造成不良的預(yù)后。那么至少我們可以得出這樣一個結(jié)論，腦出血后DWI損傷可能是“易感”患者的標志，這些患者預(yù)后較差并且具有更高的卒中再發(fā)風(fēng)險。這種患者我們可以早起的啟動抗栓治療以及一些積極的二級預(yù)防措施，這樣很可能使患者獲益。所以對降壓應(yīng)重新進行評估，我們應(yīng)謹慎降壓、個體化降壓，而且減壓要綜合考慮MRI表現(xiàn)。

    未來研究的方向

    ◢ 通過影像學(xué)技術(shù)對腦出血后急性降壓血流動力學(xué)行定量評估以及無癥狀損傷對功能恢復(fù)影響的評估。

    ◢ 需要一系列的MRI研究來界定缺血損傷的時間，預(yù)防亞急性梗死。

    ◢ 進行具體詳細的預(yù)后評估。

    ◢ 新的治療方式：評價不同降壓水平患者DWI損傷的發(fā)生情況以及腦出血后應(yīng)用阿司匹林和他汀類藥物來預(yù)防缺血性卒中的安全性。