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    關(guān)于低鈉血癥病因：

    鈉的攝入量減少或腹瀉、嘔吐引起丟失大量的消化液發(fā)生低鈉。

    利尿劑使用不當(dāng)和單純靜脈補(bǔ)充葡萄糖引起的醫(yī)源性低鈉血癥。

    腎性失鈉：病人無慢性腎疾患史，化驗(yàn)?zāi)I功正常。

    腎上腺功能減退：病人無腎上腺功能減低的臨床表現(xiàn)。

    抗利尿激素分泌異常綜合征。

    根據(jù)病人上次住院的檢查資料，前四項(xiàng)的病因基本排除，重點(diǎn)考慮抗利尿激素分泌異常綜合征。抗利尿激素分泌異常綜合征是指在非高滲狀態(tài)下或無血容量減少的情況下的抗利尿激素分泌增加。在某些病理情況下，抗利尿激素不適當(dāng)?shù)姆置诳梢鹚罅艉偷脱c，可繼發(fā)醛固酮分泌減少或停止，繼發(fā)血容量增加，尿鈉排出增加。低鈉血癥部分是由于血鈉稀釋，部分是由于尿鈉丟失，其主要原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肺部疾病。病人上次住院查顱腦CT未見異常，且無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀和定位體征，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的可能性較小。病人雖然已查胸部X線平片示雙肺紋理增多，余無異常發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)防止注意腫瘤較小或位于心臟后面，可以先進(jìn)行肺CT掃描。

    當(dāng)天下午，患者經(jīng)肺部CT掃描發(fā)現(xiàn)左肺下葉有一3cm×3.5cm大小腫塊，CT診斷中心型肺癌。后經(jīng)纖支鏡活檢證實(shí)為小細(xì)胞未分化癌。因經(jīng)濟(jì)原因，患者放棄治療。

    ●臨床診斷：

    1、肺癌

    2、抗利尿激素分泌異常綜合征。

    ●診斷依據(jù)：

    有頭暈，乏力，納差，表情淡漠及突發(fā)昏迷的臨床癥狀和表現(xiàn)，而無其它陽性體征，且反復(fù)發(fā)作。

    昏迷發(fā)作前有因高血壓多年而平時(shí)低鹽飲食，及前期輸液?jiǎn)渭兪褂闷咸烟?，?yīng)用雙氫氯噻嗪利尿等致病誘因。

    輔助檢查：血鈉110mmol/L、血鉀3.4mmol/L，血糖、血尿糞三大常規(guī)、心肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、腹部B超、顱腦CT等都無異常表現(xiàn)。

    經(jīng)積極補(bǔ)充高滲鈉液體后可迅速改善癥狀，但仍可復(fù)發(fā)。

    5、肺部CT掃描發(fā)現(xiàn)左肺下葉有一3cm×3.5cm大小腫塊，CT診斷中心型肺癌。纖支鏡活檢證實(shí)為小細(xì)胞未分化癌。

    6、可排除引起低鈉血癥的其它原因。

    ●鑒別診斷

    原發(fā)性低鈉血癥

    ●總 結(jié)

    此病人以消化道癥狀和精神癥狀為主癥就診，使我忽略了低鈉血癥。再加上病人高血壓長(zhǎng)期限鹽（此病史很重要，以后注意問及），醫(yī)源性加劇患者的低鈉血癥，差點(diǎn)就把病人往死里推。低鈉血癥時(shí)，當(dāng)血鈉下降到135mmol/L以下時(shí)，ADH釋放則被抑制。正常時(shí)細(xì)胞內(nèi)滲透壓保持穩(wěn)態(tài)平衡，當(dāng)血漿鈉濃度降低，細(xì)胞外液滲透壓下降，細(xì)胞外水份流向細(xì)胞內(nèi)，可使細(xì)胞腫脹，以致細(xì)胞功能受損甚至破壞。其中以腦細(xì)胞腫脹為重，可導(dǎo)致昏迷，為低鈉血癥最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。此病人的低鈉血癥反復(fù)發(fā)作，在排除低鈉血癥的其它誘發(fā)原因后，重點(diǎn)考慮抗利尿激素分泌異常綜合征，而抗利尿激素分泌異常綜合征常與惡性腫瘤相關(guān)聯(lián)，尤其肺癌，是最常見的引起抗利尿激素分泌異常綜合征的惡性腫瘤，抗利尿激素分泌異常綜合征可為腫瘤的部分表現(xiàn)，也可為

    腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，此病例為首發(fā)表現(xiàn)。肺癌引起抗利尿激素分泌異常綜合征的機(jī)制為腫瘤組織分泌抗利尿激素或類抗利尿激素物質(zhì)，使自由水潴留，尿鈉排出增多，引起低鈉血癥。

    通過這個(gè)病例的診治，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：1.診斷不清，不要盲目治療，這樣既保護(hù)了自己也保護(hù)了病人。2. 病史一定要問詳細(xì)，包括患者平時(shí)的飲食及生活習(xí)慣。3.補(bǔ)液時(shí)注意補(bǔ)充一定量的電解質(zhì)。4.多看書，溫故而知新。如利尿劑的應(yīng)用，以前只注意對(duì)鉀的影響，像這個(gè)病人治療時(shí)可以用速尿，就不能用氫氯噻嗪。為什么？因?yàn)檫m當(dāng)使用速尿可抑制ADH對(duì)集合管的作用，使水重吸收減少，增加水的排泄，但用過多速尿可加重鈉的丟失，應(yīng)給以注意。而雙氫氯噻嗪這個(gè)藥的特點(diǎn)是利尿時(shí)從尿中排出的鈉量多于自由水量，所以不宜使用。