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主動脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑(2010年版)

2012-06-23 13:58 閱讀:2223 來源:愛愛醫(yī) 作者:葉*霞 責(zé)任編輯:葉艷霞
[導(dǎo)讀] 一、主動脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 (一)適用對象。 第一診斷為主動脈夾層(ICD-10: I71.001)。 (二)診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)、《中國高血壓防止指南2005修訂版》(衛(wèi)生

    一、主動脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    (一)適用對象。


    第一診斷為主動脈夾層(ICD-10: I71.001)。

    (二)診斷依據(jù)。


    根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)、《中國高血壓防止指南2005修訂版》(衛(wèi)計委心血管病防止研究中心,中國高血壓聯(lián)盟)及2003年JNC7相關(guān)指南。

    1.臨床表現(xiàn):

    (1)突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛,呈刀割或者撕裂樣,向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。

    (2)有夾層累及主動脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征。

    2.輔助檢查:

    (1)MRA、CTA或組織多普勒超聲證實主動脈夾層。

    (2)多數(shù)患者的血沉、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體明顯升高。

    (三)選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)、《中國高血壓防止指南2005修訂版》(衛(wèi)計委心血管病防止研究中心,中國高血壓聯(lián)盟)及2003年JNC7相關(guān)指南。

    處理原則:本臨床路徑主要針對主動脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療部分。一旦確診本病,應(yīng)當(dāng)立即開始內(nèi)科處理。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果,對患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者,為防止夾層惡化和破裂,應(yīng)當(dāng)盡早外科手術(shù)治療。對DebakeyⅢ型患者,如病情穩(wěn)定,不伴有并發(fā)癥,可選擇內(nèi)科綜合治療。

    1.控制疼痛:可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等,鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心律。根據(jù)疼痛控制情況,可每6-8小時重復(fù)使用一次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者,可采用止痛泵。

    2.盡快控制血壓和心律至可耐受的低限,二者同步進(jìn)行:β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑,如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等,快速(十分鐘內(nèi))將血壓降至140/90mmHg以下,心律至70次/分以下;若病情允許,患者能耐受,逐漸調(diào)整劑量,將血壓和心律降至100/70mmHg和50次/分左右。穩(wěn)定后,可逐步改用口服降壓藥物,如在β受體阻滯劑和(或)非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎(chǔ)上,加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

    (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:I71.001主動脈夾層疾病編碼。

    2. 如患有其他疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進(jìn)入路徑。

    (六)住院期間檢查項目。


    1.必需的檢查項目:

    (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血;

    (2)肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、血氣分析、血沉、C反應(yīng)蛋白;

    (3)心電圖、床旁胸片、超聲心動圖,主動脈CTA或MRA;

    (4)四肢血壓(ABI)。

    2.根據(jù)患者情況可選擇:血清心肌損傷標(biāo)記物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、D-二聚體等。

    (七)藥物選擇。


    1.急性期早期用藥。

    (1)控制疼痛:對持續(xù)劇烈的疼痛,可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等,鎮(zhèn)痛有助于控制血壓和心律。根據(jù)疼痛控制情況,可每6-8小時重復(fù)使用一次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者,可采用止痛泵。

    (2)盡快控制血壓和心律至可耐受的低限,二者同步進(jìn)行:β1受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。首先選用靜脈給藥路徑,如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等,快速(10分鐘內(nèi))將血壓降至140/90mmHg以下,心律至70次/分以下,若病情允許,患者能耐受,逐漸調(diào)整劑量,將血壓和心律降至100/70mmHg和50次/分左右。

    2.急性期癥狀緩解后用藥:癥狀緩解后,可逐步改用口服降壓藥物,如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎(chǔ)上,加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等,繼續(xù)將血壓和心律控制在理想水平。

    (八)出院標(biāo)準(zhǔn)。


    1.疼痛明顯緩解或消失,口服降壓藥物血壓降至100-120/60-80mmHg,心律控制在50-70次/分。

    2.血沉、C反應(yīng)蛋白明顯下降或恢復(fù)正常。

    3.沒有急診或近期進(jìn)行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療的指征。

    (九)變異及原因分析。

    1.病情不穩(wěn)定,夾層進(jìn)展。

    2.合并嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3.需要外科手術(shù)或介入治療。

    二、主動脈夾層臨床路徑表單

    適用對象:第一診斷為主動脈夾層(ICD-10: I71.001)

    患者姓名:           性別:     年齡:   門診號:      住院號:

    住院日期:       年   月   日 住院日期:    年  月  日  標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-10天

    發(fā)病時間:      年   月   日   時   分  到達(dá)急診時間:     年   月   日   時   分

    點擊下載:主動脈夾層臨床路徑表單

    免費下載:主動脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑


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