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    一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。

    第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。

    1.臨床表現(xiàn)。

    （1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日常活動(dòng)引起氣短及端坐呼吸，勞累或情緒激動(dòng)等可誘發(fā)急性肺水腫。

    （2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時(shí)發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時(shí)可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時(shí)可伴劇烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。

    （3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。

    （4）聲嘶：為左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)所致。

    （5）右心衰竭癥狀：病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。

    （6）并發(fā)癥：主要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等。

    2.體格檢查。

    （1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動(dòng)正常或不明顯，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。

    （2）肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大的心臟體征：肺動(dòng)脈高壓時(shí)，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。

    3.輔助檢查。

    （1）心電圖：各種心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動(dòng)等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。

    （2）胸部X線：依病情嚴(yán)重程度不同出現(xiàn)相應(yīng)的胸部X線表現(xiàn)如肺淤血，間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴(kuò)大，右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出等。

    （3）超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚。二維超聲心動(dòng)圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，并測(cè)量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動(dòng)度減弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。

    1.內(nèi)科治療。

    （1）一般治療：減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。

    （2）急性肺水腫處理：處理原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應(yīng)當(dāng)注意：避免使用以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的血管擴(kuò)張藥，應(yīng)當(dāng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；正性肌力藥物對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。

    （3）心房顫動(dòng)和血栓栓塞的防止：合并心房顫動(dòng)者，主要是控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律。對(duì)于合并心房顫動(dòng)、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無(wú)抗凝禁忌證，均應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期使用華法林抗凝治療。

    2.介入和外科治療

    當(dāng)二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，可采用介入或外科手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄，緩解癥狀。介入治療方法主要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)；外科手術(shù)方法主要包括直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7－15天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I05.0風(fēng)濕性二尖瓣狹窄疾病編碼。

    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

    （2）腦利鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈"O"、肝腎功能、電解質(zhì)；

    （3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：

    （1）血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （2）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能。

    （七）選擇用藥。

    1.利尿：呋塞米等；

    2.心室率控制：地高辛、β受體阻滯劑等；

    3.急性肺水腫時(shí)可用硝酸酯類藥物；

    4.抗凝治療：華法林。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.心力衰竭癥狀得到基本控制。

    2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的情況。

    （九）變異及原因分析。

    1.任何原因需要介入或外科手術(shù)治療。

    2.病情危重。

    3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

    二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄內(nèi)科治療臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(ICD-10：I05.0)

    患者姓名：             性別：    年齡：      門診號(hào)：         住院號(hào)：

    住院日期：     年   月   日  出院日期：     年   月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-15天

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