子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見病,一般發(fā)生于卵巢、子宮直腸陷凹、盆腔腹膜和子宮肌壁等,其他部位也可發(fā)生,但較少見。近年來由于剖宮產(chǎn)率逐年增多,術(shù)后并發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的病例也逐年增多,現(xiàn)將本科室2004年1月至2009年12月收治的10例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病例分析報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者10例,年齡22~34歲,平均26歲,均有剖宮產(chǎn)病史,其中2例有2次剖宮產(chǎn)史,腹部縱切口8例,橫切口2例。發(fā)病時間為剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月至4年不等。9例患者于剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口處出現(xiàn)腫塊時有疼痛,于經(jīng)期腫塊疼痛并明顯增大,經(jīng)后疼痛緩解并伴腫塊縮小,并隨經(jīng)期呈進(jìn)行性加重。體檢:切口瘢痕處觸及腫塊,位于皮下,直徑1.5~4cm不等,單發(fā),腫塊為實(shí)性,質(zhì)韌,邊界不清,活動差,有碰觸痛或壓痛,經(jīng)期觸痛明顯,局部理療和抗炎治療無效,輔助檢查:B超示腹壁內(nèi)低回聲腫塊,無完整包膜,界限不清,盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn)。1例術(shù)后切口感染反復(fù)發(fā)作形成竇道,經(jīng)數(shù)次清創(chuàng)及抗炎治療仍不愈,后經(jīng)局部組織病理檢查才得以確診。
1.2 治療方法
本組病例全部行手術(shù)治療,均選擇月經(jīng)趕緊后3~5d,采用連續(xù)硬膜外麻醉,切口選擇原剖宮產(chǎn)切口,切口大小根據(jù)腫塊大小而定。術(shù)中充分暴露腫塊,以致完整切除異位病灶,一般距腫塊邊緣1~1.5cm,完整切除腫塊。術(shù)中5例累及筋膜,2例病灶位于腹直肌前鞘未浸潤肌層,1例累及肌層,1例累及腹膜,但未侵人腹膜。1例行腹壁竇道擴(kuò)大切除術(shù)獲愈。
2 結(jié)果
切口均Ⅰ期愈合,術(shù)后隨訪1~2年無復(fù)發(fā)。本組病例病檢結(jié)果:增生的纖維結(jié)構(gòu)中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。
3 討論
子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明,目前廣泛認(rèn)為主要是由于術(shù)中醫(yī)源性播散造成,最常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)手術(shù)時將;收稿日期〗2010偽-18[修回日期:2010-10-13子宮內(nèi)膜帶至切口處,在該處種植形成子宮內(nèi)膜異位癥。病理特點(diǎn)為異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢甾體激素的變化而發(fā)生周期性出血,血液、分泌物及組織碎片聚集在組織間隙內(nèi),血漿及血紅蛋白緩慢吸收,病灶周圍產(chǎn)生類似感染炎性反應(yīng),纖維組織增生、粘連,皺褶并形成瘢痕。在病變處形成紫褐色斑點(diǎn)或小泡,最后形成大小不等的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊。本組10例均繼發(fā)于剖宮產(chǎn)手術(shù)后。對于該病的診斷主要有以下要點(diǎn):①有剖宮產(chǎn)手術(shù)史;②切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié);③疼痛成周期性與月經(jīng)相伴,經(jīng)期腫塊增大,經(jīng)后縮小,④B超檢查提示腹部切口處可探及邊界不清,形狀不規(guī)則,內(nèi)部回聲不均勻的中低回聲的超聲圖像。確診需依靠術(shù)后病理檢查。但須與切口部位感染、縫線肉芽腫、腹壁疝、纖維瘤等鑒別。必要時可借助CT、MRI、穿剌細(xì)胞學(xué)等協(xié)助鑒別⑴。本組1例術(shù)后切口感染反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,后經(jīng)局部組織病理檢查,才得以診斷。手術(shù)是本癥唯一確實(shí)有效的治療方法,藥物治療大多無效,可能是由于切口愈合過程中形成堅(jiān)硬的瘢痕,藥物很難滲透至局部而發(fā)揮作用。手術(shù)成功的關(guān)鍵是徹底切除病灶,應(yīng)切除病灶周圍至少5mm的正常組織,防止復(fù)發(fā),本組未見復(fù)發(fā)病例。
本組病例均有明確的剖宮產(chǎn)史,因此,對于該病預(yù)防應(yīng)做到以下幾點(diǎn):降低剖宮產(chǎn)率,向孕婦宣傳自然分娩的好處和剖宮產(chǎn)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,嚴(yán)格控制社會因素導(dǎo)致的非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn),提高產(chǎn)程處理質(zhì)量及陰道助產(chǎn)技術(shù),開展無痛或減痛分娩。②減少醫(yī)源性種植,術(shù)中細(xì)致操作,用紗布墊保護(hù)好子宮周圍術(shù)野,盡量減少宮腔內(nèi)容物污染;取出胎膜或胎盤后,應(yīng)及時更換無菌手套,縫合子宮不穿透子宮內(nèi)膜層;已接觸宮腔的紗布器械不再接觸切口;縫合關(guān)閉切口前,用大量生理鹽水沖洗趕緊。③手術(shù)時機(jī)選擇在月經(jīng)前期進(jìn)行。④術(shù)后促進(jìn)產(chǎn)婦身體恢復(fù),增加抵抗力,同時宣傳母乳喂養(yǎng),提倡剖宮產(chǎn)后哺育,以推遲月經(jīng)。
作者:葛紅蘭,丁曉蓉
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