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    肝硬化門靜脈高壓上消化道出血病情危重，保守治療往往不能起到滿意療效?；鶎俞t(yī)院由于保守治療措施不完備，內(nèi)鏡治療缺乏經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)保守治療往往延誤手術(shù)時(shí)間，威脅患者生命。因此手術(shù)治療是肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的主要治療方法。我院從2006年5月至2008年5月采取脾切除術(shù)加賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓上消化道出血病例共68例，均取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組患者68例，其中男43例，女M例，年齡22~65歲；肝炎性肝硬化61例，酒精性肝硬化3例，血吸蟲性肝硬化4例；胃鏡或鋇餐提示食管S底靜脈曲張46例，B超或CT提示肝硬化、脾腫大54例。肝功能分級(jí)：ChildA級(jí)45例，B級(jí)17例，C級(jí)6例。68例中12例行急診手術(shù)，56例行擇期手術(shù)。

    1.2 手術(shù)方法

    68例患者均采用脾切除加賁門周圍高斷術(shù)取左上腹直肌切口或左肋緣下斜切口，進(jìn)腹后先游離脾臟，常規(guī)切除脾臟，然后由下向上緊靠胃壁賁門部離斷全部擴(kuò)張血管，并切斷結(jié)扎胃左右靜脈、胃網(wǎng)膜左右靜脈、胃冠狀靜脈（包括胃支、食管支及高位食管支）、胃后靜脈、胃短靜脈及左膈下靜脈，完整離斷胃近端及食管下段5cm左右的外周靜脈血管。

    2 結(jié)果

    術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者均有不同程度的肝硬化、脾腫大，胃冠狀靜脈及其分支曲張，多數(shù)有脾靜脈曲張，少數(shù)有中等量腹水。68例患者術(shù)后除2例外均達(dá)到止血目的，恢復(fù)良好。術(shù)前肝功能A級(jí)45例，手術(shù)后仍保持A級(jí)水平；B級(jí)者17例，術(shù)后經(jīng)圍手術(shù)期治療和護(hù)肝藥物治療15例恢復(fù)到A級(jí)水平；C級(jí)6例，術(shù)后3例仍為C級(jí)。術(shù)前有中等量腹水者18例，術(shù)后有5例出現(xiàn)頑固性腹水。術(shù)后早期止血率97%,2例止血失敗，術(shù)后反復(fù)出血，肝功能差，全身衰竭，其中1例死于肝硬化腹水，1例死于肝癌。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20%,其中頑固性腹水5例，切口感染1例，胸腔積液2例。術(shù)后患者均于1個(gè)月內(nèi)行食管吞鋇造影檢查，27例未發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，32例發(fā)現(xiàn)輕度靜脈曲張，9例發(fā)現(xiàn)中度靜脈曲張，無重度靜脈曲張病例。

    3 討論

    肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的治療可以分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法有生長(zhǎng)抑素、垂體加壓素止血藥物的應(yīng)用、三腔二囊管壓迫、經(jīng)纖維胃鏡食管靜脈硬化劑注射及套扎治療、經(jīng)皮胃冠狀靜脈栓塞術(shù)等。雖然保守治療有了很大的進(jìn)步，但我國(guó)部分基層醫(yī)院仍未普及內(nèi)鏡介入、X線介入等有效止血方法，往往達(dá)不到滿意的止血效果，并延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。因此盡量早期手術(shù)是控制出血，挽救患者生命的重要方法。

    脾切除加賁門周圍離斷術(shù)是一種針對(duì)脾胃區(qū)，特別是胃冠狀靜脈高壓的手術(shù)，目的性強(qiáng)，止血作用確切，肝功能較差的患者也能耐受。賁門周圍血管離斷術(shù)治疔肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的病理生理基礎(chǔ)在于門靜脈髙壓存在功能性分區(qū)，脾胃區(qū)髙壓是曲張靜脈形成出血的原因。正常情況下，賁門周圍有胃冠狀靜脈（包括胃支、食管支及高位食管支）、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈等4組血管在胃底賁門區(qū)的漿膜內(nèi)外相互吻合。當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，食管胃底靜脈交通支開放，脾胃區(qū)靜脈部分血液經(jīng)過這些交通與奇靜脈吻合，避過肝臟而直接回流人心臟，臨床上形成食管胃底靜脈曲張。外科手術(shù)治療主要針對(duì)胃脾區(qū)的高血流狀態(tài)，通過截?cái)嚅T奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)來達(dá)到阻止食管胃底靜脈破裂出血的目的。脾切除既減少了門靜脈血流，又消除了脾功能亢進(jìn)，手術(shù)范圍小，應(yīng)用較廣泛。

    本文認(rèn)為在基層醫(yī)院搶救肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的病人，應(yīng)補(bǔ)足血容量糾正休克，在無明顯手術(shù)禁忌證（如大量腹水、凝血功能明顯異常、肝性腦病、心肺功能異常、明顯黃疸）的情況下，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)治療。設(shè)計(jì)細(xì)致周密的手術(shù)方案和良好的圍手術(shù)期管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

作者：唐羿，潘鳳蓮，劉星