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    1、骨質(zhì)疏松與疼痛之間的關(guān)系

    骨質(zhì)疏松癥，或稱骨質(zhì)密度/強(qiáng)度降低，是一種以骨數(shù)量和質(zhì)量發(fā)生變化為特征的疾病，與年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度和激素的分泌缺陷（雌激素，睪酮和表雄酮）有關(guān)。目前，老年婦女中骨質(zhì)疏松癥的比率估計(jì)約29 ％ 。然而，只有13 ％的老年婦女被確診。經(jīng)典的骨質(zhì)疏松是無(wú)疼痛癥狀的，骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥---骨折能夠?qū)е录毙蕴弁?，骨質(zhì)疏松的慢性疼痛一般與骨變形、關(guān)節(jié)錯(cuò)位和肌腱的壓力有關(guān)。而且，有研究表明，80%以上的骨質(zhì)疏松患者有疼痛癥狀。然而，目前骨質(zhì)疏松與疼痛的關(guān)系并不明確，以下就這方面內(nèi)容總結(jié)如下：

    1）骨質(zhì)疏松與疼痛相伴出現(xiàn)

    來(lái)自120個(gè)男人和337歲以上的婦女50年來(lái)調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果顯示，婦女中腰痛的發(fā)生率與骨折的發(fā)生率成正相關(guān)，而且此結(jié)果提示，腰痛可能是骨折的一個(gè)前期信號(hào)。而且還有研究表明，大約85 ％的骨質(zhì)疏松癥患者都患有骨痛。和幾乎100 ％的患者熱切地問(wèn)醫(yī)生，以減輕他們的痛苦。但是，許多醫(yī)生對(duì)治療骨質(zhì)疏松癥重在增加骨密度，減少骨折率和改善骨質(zhì)量，而不是解除疼痛。醫(yī)生冷漠的原因之一在于，不理解骨痛的發(fā)病機(jī)制。最近，一份詳細(xì)的側(cè)重于脊髓疼痛研究顯示， 90 ％的脊柱骨折伴有疼痛。另一方面，許多二膦酸鹽包括降鈣素顯示具有鎮(zhèn)痛作用。因此，該文章預(yù)測(cè)，在21世紀(jì)治療骨質(zhì)疏松癥將再次成為在治療疼痛的基礎(chǔ)上減少骨折率。但是，也有另外的研究進(jìn)行多組對(duì)照研究顯示，老年人長(zhǎng)期腰背疼痛大多數(shù)與骨質(zhì)疏松并無(wú)關(guān)聯(lián)。

    2）骨質(zhì)疏松導(dǎo)致疼痛

    大多數(shù)的研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松能夠?qū)е绿弁吹陌l(fā)生，而且骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的骨折能夠出現(xiàn)劇烈的疼痛癥狀。研究認(rèn)為，骨質(zhì)疏松能夠?qū)е绿弁吹陌l(fā)生的機(jī)制在于椎板蛻變和受損，而刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致傷害性疼痛傳導(dǎo)。這也就是許多臨床醫(yī)生用治療骨質(zhì)疏松的藥物來(lái)緩解疼痛的機(jī)理。

    3）疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松

    盡管許多治療骨質(zhì)疏松的藥物可以緩解疼痛，但是正如前面所述，許多治療骨質(zhì)疏松的藥物可以緩解疼痛，因此，并不能證明疼痛是骨質(zhì)疏松的結(jié)果。所以，有研究提出疼痛可能是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原因之一，而骨質(zhì)疏松可能是機(jī)體為了緩解疼痛所采取的調(diào)節(jié)機(jī)制之一。另有研究表明，可能正是由于長(zhǎng)期疼痛的控制不佳導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加重，而且，該文表明，由于恐懼藥物成癮而不敢長(zhǎng)期使用治療疼痛的藥物，是對(duì)治療骨質(zhì)疏松不利的。

    4）降鈣素對(duì)骨質(zhì)疏松和疼痛的治療作用及機(jī)制研究

    降鈣素是廣泛應(yīng)用于臨床，以減輕過(guò)敏以及恢復(fù)骨量與骨質(zhì)疏松癥。然而，它的鎮(zhèn)痛機(jī)理目前尚不清楚。大量的良好控制的臨床研究表明，降鈣素能夠保持或增加骨密度，并降低風(fēng)險(xiǎn)的椎體骨折的骨質(zhì)疏松癥。但是最近的研究表明，雖然降低骨密度與增加骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但是增加骨密度本身并不能單獨(dú)解釋抗骨吸收藥物（比如降鈣素）的藥物效能。適當(dāng)增加骨密度的治療能夠降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，降低骨轉(zhuǎn)換率和保持完整的骨小梁結(jié)構(gòu)，從而在骨質(zhì)疏松癥患者維護(hù)骨骼強(qiáng)度和質(zhì)量。降鈣素不同于其他抗骨吸收治療的優(yōu)勢(shì)在于其直接的鎮(zhèn)痛效果。降鈣素已被證明是有益的改善臨床疼痛，不僅從急性椎體骨折的骨質(zhì)疏松癥，而且在Paget病，骨腫瘤，以及其他來(lái)源的骨骼肌肉疼痛。關(guān)于降鈣素的止痛機(jī)制，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)表明，其止痛機(jī)制可能與改變脊髓水平的5-羥色胺受體血清素受體的表達(dá)有關(guān)。

    總之，目前關(guān)于疼痛與骨質(zhì)疏松的關(guān)系尚不能確定。但是，所幸的是，由于臨床上大多數(shù)患者同時(shí)存在疼痛與骨質(zhì)疏松，而且，大多數(shù)抗骨質(zhì)疏松的藥物有鎮(zhèn)痛效果，因此二者同時(shí)治療，能夠達(dá)到一定的臨床效果。但是有研究表明，抗骨吸收藥物對(duì)脊柱和非脊柱骨折的效果不一致。所以，究竟如何使用抗骨吸收的藥物，比如降鈣素，有待進(jìn)一步研究。而且，為了更進(jìn)一步的指導(dǎo)臨床治療，疼痛與骨質(zhì)疏松的關(guān)系需要更加深入的研究，具有重要的臨床意義。

    2、骨質(zhì)疏松疼痛的鑒別診斷

    1）骨質(zhì)疏松疼痛的臨床特點(diǎn)

    骨質(zhì)疏松的發(fā)病部位是人體中軸骨及四肢長(zhǎng)骨骨干，疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的癥狀，以腰背痛多見(jiàn)。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來(lái)時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重。老年骨質(zhì)疏松癥時(shí)，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰大肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應(yīng)部位的脊柱棘突可有強(qiáng)烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛類似心絞痛，也可出現(xiàn)上腹痛類似急腹癥。若壓迫脊髓、馬尾還會(huì)影響膀胱、直腸功能。

    骨質(zhì)疏松引起的骨痛，無(wú)固定的疼痛部位，休息后減輕。骨質(zhì)疏松疼痛時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、積液，四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均正常。骨質(zhì)疏松骨痛與平時(shí)患者的負(fù)重活動(dòng)量及氣候、溫度變化亦相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥最大的危害在于骨折，當(dāng)有骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生時(shí)，患者表現(xiàn)為急性疼痛，并且可能有局部腫痛等癥狀出現(xiàn)，但在此之前有一個(gè)很長(zhǎng)的臨床前期。期間最突出的表現(xiàn)就是骨痛，包括腰背及四肢關(guān)節(jié)酸痛乏力等，患者往往因此來(lái)就診，醫(yī)生也往往因此診察出骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松危害十分嚴(yán)重，目前已被關(guān)注，但值得指出的是疼痛并不是骨質(zhì)疏松特有的臨床表現(xiàn)。它是因人體內(nèi)分泌代謝異常，骨骼的骨量減少、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，骨生物力學(xué)性能下降，以骨骼內(nèi)部質(zhì)和量的病變?yōu)楸憩F(xiàn)的全身性骨病。

    2）骨質(zhì)疏松引起疼痛的原因

    骨質(zhì)疏松的發(fā)生與激素調(diào)控（主要為雌激素、甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（鈣、磷、蛋白質(zhì)和脂肪等）、物理因素（運(yùn)動(dòng)、日光）、免疫功能和遺傳等因素的變化密切相關(guān)。疼痛不一定在骨質(zhì)疏松的早期出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者疼痛出現(xiàn)于疾病的中后期，其骨痛的主要原因可歸納為：①在骨轉(zhuǎn)換過(guò)程中，骨吸收增加，骨小梁破壞，骨膜下皮質(zhì)骨破壞，破骨細(xì)胞溶骨所致，以夜間痛為主要表現(xiàn)；② 機(jī)械應(yīng)力造成的微骨折，以勞累后疼痛為主要表現(xiàn)；③骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常，骨質(zhì)疏松病人活動(dòng)時(shí)，腰背部肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，造成腰背板肌肉疲勞、痙攣而疼痛；④嚴(yán)重的低骨量衰竭，長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)所致；⑤脆性骨折所致，通常出現(xiàn)在輕微外傷后。在骨痛病人中男性低于女性，可能原因?yàn)椋海?）男性痛閾較高，男性所受教育性格培養(yǎng)使之不愿意表達(dá)疼痛，以及對(duì)自身的關(guān)心程度比女性低，導(dǎo)致因疼痛而就診的比例較低。（2）男性患骨質(zhì)疏松的比例較女性低。

    3）骨質(zhì)疏松引起疼痛的鑒別要點(diǎn)

    ①與癌性疼痛相鑒別

    乳腺，肺，腎，前列腺，多發(fā)性骨髓瘤（最常見(jiàn)），胰腺癌，腎癌，骨盆內(nèi)腫瘤，腹膜后淋巴瘤

    ②心因性疼痛

    整個(gè)下肢疼痛和麻木，疼痛強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)物理檢查所發(fā)現(xiàn)的體征，任何方法均不可緩解，所有的方法均會(huì)使疼痛加重。

    ③風(fēng)濕免疫類疾病

    纖維肌痛，風(fēng)濕性多肌痛，Paget 病，彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥

    ④脊柱源性疼痛

    急性腰背痛，扭傷，椎體的壓縮性骨折，間盤與關(guān)節(jié)的退變，脊柱畸形，馬尾神經(jīng)綜合征，大轉(zhuǎn)子滑囊炎，髖關(guān)節(jié)炎，腰椎管狹窄癥，胸腰椎間盤突出癥等

    ⑤血管源性疼痛

    腹主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層瘤等

    ⑥神經(jīng)病理性疼痛

    帶狀皰疹后神經(jīng)痛（無(wú)皮損型帶狀皰疹）、胸神經(jīng)痛

    ⑦牽涉性疼痛

    心因性、縱隔源性、肺源性疼痛