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    歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（ESC/EAS）血脂異常管理指南推薦，不能耐受他汀治療的患者可以選擇膽固醇吸收抑制劑單用或與膽酸結(jié)合劑、煙酸聯(lián)用（Ⅱb/c）。
 

    降脂達(dá)標(biāo)已成為防止動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的核心策略，而他汀類藥物被視為血脂異常和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物治療的基石。然而，中國第二次血脂治療現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，采用他汀穩(wěn)定劑量治療的高膽固醇血癥患者膽固醇水平達(dá)標(biāo)率低，尤為嚴(yán)重的是高危、極高?；颊叩倪_(dá)標(biāo)率僅為39%和23%.究其原因，許多患者在接受較大劑量他汀治療后其膽固醇水平仍不能達(dá)到目標(biāo)值以下，另有一些患者由于種種原因（肝功能異常，肌酸激酶升高、肌痛及橫紋肌溶解等）不能耐受他汀治療。

    那么在不能應(yīng)用他汀的患者中如何選擇呢？

    依折麥布和煙酸目前已在臨床廣泛應(yīng)用。EN-HANCE、SEAS、ARBI-TER-6、SHARP和即將公布結(jié)果的IMPROVE IT等大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，單用依折麥布可以使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低17.2%,在他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布進(jìn)一步使LDL-C水平降低16.5%,使C反應(yīng)蛋白水平更大幅度地降低（26%），降低動(dòng)脈粥樣硬化事件發(fā)生率達(dá)17%;且依折麥布單藥治療的安全性和耐受性與安慰劑相當(dāng)，聯(lián)合他汀治療安全性和耐受性與單用他汀相當(dāng)。雖然SEAS研究顯示依折麥布有增加癌癥發(fā)生的可能，但薈萃分析顯示其并不增加癌癥的發(fā)生。煙酸雖然可以降低LDL-C,且小規(guī)模臨床研究顯示可以減少心血管事件發(fā)生，但HPS2-THRIVE研究顯示，在他汀治療基礎(chǔ)上加用煙酸并不能改善預(yù)后；副作用（尤其是感染和出血）發(fā)生率遠(yuǎn)大于預(yù)計(jì)概率，達(dá)3U/o;且在中國人群中肌病發(fā)生率高于其他人群。

    總之，從上述研究可以看出，在他汀治療的基礎(chǔ)上加用上述兩種藥物可使LDL-C達(dá)標(biāo)，但不能應(yīng)用他汀的患者僅用上述藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)并改善預(yù)后仍須進(jìn)一步證實(shí)。目前新藥抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌酶/kexin9 （PCSK9）的單克隆抗體、載脂蛋白B合成抑制劑Mipomersen和微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白（MTP）抑制劑的出現(xiàn)及臨床4期試驗(yàn)的結(jié)果將為達(dá)到上述目標(biāo)提供更多選擇。