透析相關(guān)低血壓的防與治(2)
2011-02-22 13:46
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來(lái)源:醫(yī)師網(wǎng)
作者:水**南
責(zé)任編輯:水北天南
[導(dǎo)讀] 透析的并發(fā)癥往往會(huì)影響患者的透析質(zhì)量甚至增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)透析并發(fā)癥的認(rèn)識(shí),進(jìn)一步提高透析質(zhì)量
個(gè)體化超濾 根據(jù)患者體內(nèi)水鈉潴留情況制定超濾量,準(zhǔn)確評(píng)估干體重是制定個(gè)體化超濾的基礎(chǔ)。同時(shí)使用在線(xiàn)血容量監(jiān)測(cè),醫(yī)生可調(diào)節(jié)脫水速度,使其不超過(guò)患者對(duì)血容量變化的最大耐受程度。通過(guò)對(duì)紅細(xì)胞壓積或血漿蛋白濃度進(jìn)行持續(xù)的光學(xué)檢測(cè)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血容量的變化,早期發(fā)現(xiàn)低血壓,并進(jìn)行干預(yù)。一般來(lái)講,血容量每小時(shí)下降 8%~10%就會(huì)出現(xiàn)低血壓。如前所述,每個(gè)患者都有自己特定的相對(duì)血容量閾值,低于該水平即可發(fā)生低血壓。對(duì)反復(fù)發(fā)生的低血壓,血容量監(jiān)測(cè)尤其重要,但變異較大。有研究表明,應(yīng)用預(yù)先設(shè)定的血容量來(lái)調(diào)整超濾率,可減少低血壓發(fā)生。
可調(diào)鈉透析在透析過(guò)程中通過(guò)調(diào)整透析液鈉濃度可預(yù)防低血壓。高鈉透析可防止血漿滲透壓下降,提高血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,但鈉濃度的升高又使透析間期體重和高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加??烧{(diào)鈉模式可以調(diào)控血管再充盈,不影響鈉平衡和透析間期體重,并有助于減少低血壓和痙攣癥狀出現(xiàn)。通常在透析前1~2 h設(shè)置透析液高鈉(145~155 mmol/L),在之后的2~3 h階梯式或曲線(xiàn)式下調(diào)鈉濃度。
動(dòng)態(tài)超濾 與普通的超濾方式相比,在超濾量相同的條件下,超濾率從高到低逐漸下降的模式有助于減少透析低血壓。也有研究顯示,曲線(xiàn)式下降可調(diào)鈉透析結(jié)合曲線(xiàn)式下降動(dòng)態(tài)超濾模式可以更進(jìn)一步降低透析相關(guān)低血壓發(fā)生率。
維持血漿滲透壓 可使用高張溶液以維持血漿滲透壓,如提高透析液鈉濃度,靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉溶液、甘露醇等,有嚴(yán)重低蛋白血癥者,在透析中輸入血漿、白蛋白或其他膠體溶液。
透析中禁食 應(yīng)囑患者在透析當(dāng)日充足進(jìn)餐,避免透析過(guò)程中進(jìn)食,如透析過(guò)程中出現(xiàn)低血糖可予以靜脈補(bǔ)充葡萄糖。
低溫透析 對(duì)于有低血壓傾向的患者,標(biāo)準(zhǔn)的透析液溫度應(yīng)該設(shè)置在35.5℃。當(dāng)需要提高血管反應(yīng)性時(shí),通過(guò)調(diào)整體外循環(huán)的能量傳遞來(lái)降低體溫可能有益。
應(yīng)用生物反饋系統(tǒng) 隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展,生物反饋系統(tǒng)已進(jìn)入臨床應(yīng)用。生物反饋系統(tǒng)是采用電腦監(jiān)控血容量、血液電解質(zhì)及體溫的變化,隨時(shí)自動(dòng)反饋調(diào)整透析液鈉濃度、超濾率及透析液溫度,可有效減少低血壓發(fā)生。
透析當(dāng)日停用降壓藥 易發(fā)生低血壓的患者,透析當(dāng)日應(yīng)停用降壓藥,對(duì)心源性低血壓和感染性休克,可用強(qiáng)心藥和升壓藥。嚴(yán)重貧血者可在血液管道中預(yù)充血液或透析開(kāi)始就輸血,透析間期給予**以糾正貧血。肉堿缺乏者可在透析后給予左旋卡尼汀以減少低血壓的發(fā)生。米多君是一種選擇性腎上腺素α1受體激動(dòng)劑,臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn),透析前30~40 min服用鹽酸米多君5 mg,可有效預(yù)防低血壓。
結(jié)語(yǔ)
防止透析相關(guān)低血壓的關(guān)鍵是保持理想的血容量,提高心血管系統(tǒng)的反應(yīng)性。另外,應(yīng)用序貫透析或血液濾過(guò)也可預(yù)防血壓下降;對(duì)醋酸鹽不耐受者可用碳酸鹽透析;使用生物相容性好的透析膜,減輕透析患者的血膜反應(yīng),以減少透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生。
李冀軍 張壹言 張建 **總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科