將結(jié)核病診斷治療職能從疾控中心剝離,由定點醫(yī)院負(fù)責(zé)診治,其他醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)病人轉(zhuǎn)診,疾控中心與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則專心負(fù)責(zé)病人追蹤、隨訪管理與健康教育。2005年以來,浙江省部分縣(區(qū))探索結(jié)核病防止新模式,變原來的疾控中心“單干”為疾控中心、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各司其職,共同開展結(jié)核病防止(簡稱“三位一體”)。這種模式運行情況如何?今年“3·24世界結(jié)核病日”前夕,記者赴浙江進行了采訪。
防止“線路”清晰順暢
位于杭嘉湖平原腹地的桐鄉(xiāng)市是個縣級市,境內(nèi)河網(wǎng)密布,一派江南水鄉(xiāng)景象。3月8日下午5時多,冒著淅淅瀝瀝的小雨,記者走進桐鄉(xiāng)市城郊的慶豐村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站時,正遇到前來取藥的結(jié)核病病人章琴(化名)。
章琴原籍安徽,跟丈夫來桐鄉(xiāng)打工已有7年。去年9月,她咳嗽10多天不見好轉(zhuǎn)。“10多年前,我家小兒子得過肺結(jié)核,折騰了很長時間,印象特別深。我懷疑自己也得了肺結(jié)核,就趕緊去(桐鄉(xiāng))市人民醫(yī)院看。”在那里,章琴證實了自己的懷疑。醫(yī)生給她開了1個月的藥,并告訴她,服藥治療至少要半年,每個月要去醫(yī)院復(fù)查。
第二天,章琴接到慶豐村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位醫(yī)生打來的電話,說由自己來負(fù)責(zé)她的服藥隨訪。醫(yī)生建議她把藥放在社區(qū),1周領(lǐng)1次,有什么問題可隨時溝通。“開始吃藥時有反應(yīng),好難受,真想放棄。”章琴指著正在柜旁核對藥品的一位老醫(yī)生說,“他真負(fù)責(zé),每次都鼓勵我堅持,現(xiàn)在終于要結(jié)束了”。
那位老醫(yī)生叫張乃森,是慶豐村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站防保醫(yī)生,結(jié)核病三級督導(dǎo)員。其職責(zé)是,負(fù)責(zé)病人隨訪管理,包括督促服藥、了解副反應(yīng)、健康教育等。按要求,張醫(yī)生跟病人1周應(yīng)見1次面,1個規(guī)范療程不少于26次。
張乃森的“上線”叫劉逸飛,梧桐街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保醫(yī)生,二級督導(dǎo)員。他的職責(zé)是根據(jù)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報,將本轄區(qū)的結(jié)核病病人盡快分配給離得最近的三級督導(dǎo)員;隨機抽查轄區(qū)內(nèi)病人,一方面了解病人情況,另一方面也通過病人查詢?nèi)壎綄?dǎo)員的工作。
“在桐鄉(xiāng),我是結(jié)核病管理的‘老大’。”劉逸飛自豪地說,“我下面有28位三級督導(dǎo)員,去年一共管理130位結(jié)核病病人。這倆數(shù),在桐鄉(xiāng)的二級督導(dǎo)員中,都是最多的。”
劉逸飛也有“上線”,就是桐鄉(xiāng)市疾控中心結(jié)防科副科長姚曉英,一級督導(dǎo)員。主要負(fù)責(zé)全市結(jié)核病防止信息核對、分配任務(wù)、考核管理二級督導(dǎo)員等。在姚曉英的辦公室,記者查到章琴5個月來醫(yī)院確診、社區(qū)隨訪管理、定期復(fù)查的完整記錄。到3月8日,記錄顯示,章琴離6個月規(guī)范治療結(jié)束還有不到10天時間。
“疾控負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和各環(huán)節(jié)銜接、定點醫(yī)院負(fù)責(zé)確診治療、三級督導(dǎo)員負(fù)責(zé)隨訪管理。一旦發(fā)現(xiàn)病人,只要不出桐鄉(xiāng),我們都能把他緊密管理起來。”姚曉英說。
與桐鄉(xiāng)相鄰的海寧市也有同樣的結(jié)核病管理網(wǎng)絡(luò)。不同的是,海寧市在國家傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)基礎(chǔ)上,于去年11月又專門開發(fā)了市內(nèi)衛(wèi)生信息網(wǎng),將肺結(jié)核(疑似)病人的轉(zhuǎn)診、追蹤,確診病人的督導(dǎo)、追蹤、**篩查等都納入網(wǎng)上管理。
結(jié)防模式在探索中優(yōu)化
海寧、桐鄉(xiāng)兩地是浙江省最早探索“三位一體”結(jié)防模式的縣(區(qū))。海寧市疾控中心結(jié)防科科長俞麗娜介紹,該市的結(jié)核病管理模式有過多次調(diào)整。
上世紀(jì)90年代,實行查、治、管一體化的歸口管理模式,病人發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、隨訪管理均由衛(wèi)生防疫站承擔(dān)。90年代末,疾控機構(gòu)改革后,臨床治療由兩家綜合性醫(yī)院承擔(dān),市疾控中心負(fù)責(zé)管理。“由于職責(zé)不清,特別是醫(yī)院過于追求經(jīng)濟收入等原因,導(dǎo)致70%的病人住院治療,經(jīng)濟困難的病人常常中斷治療或外遷,全市結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率、治愈率較低。”俞麗娜說。
自2002年開始,海寧市對結(jié)核病管理體系進行改革,由市疾控中心承擔(dān)門診治療和管理,市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)重癥病例住院治療,其他醫(yī)療單位負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。該模式初期效果很好,病人發(fā)現(xiàn)率快速提升。但門診治療和住院治療單位之間扯皮的問題不斷暴露,特別是疾控中心門診治療技術(shù)力量薄弱的問題頗受詬病。
2006年,海寧再次調(diào)整結(jié)防模式,撤銷市疾控中心門診治療職能,市人民醫(yī)院作為唯一定診單位,承擔(dān)全市結(jié)核病臨床門診和住院診療,市疾控中心負(fù)責(zé)管理,并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入防止體系,建立三級督導(dǎo)網(wǎng)絡(luò),明確各自職責(zé)和要求。
海寧市疾控中心主任吳方在防疫系統(tǒng)工作多年。他認(rèn)為,“三位一體”結(jié)防模式能有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源,是醫(yī)衛(wèi)體制改革的必然結(jié)果。“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施后,疾控中心的結(jié)防門診沒有行醫(yī)資質(zhì),同時,公衛(wèi)醫(yī)師在結(jié)核病診療、并發(fā)癥與不良反應(yīng)處理上有局限,也存在醫(yī)療糾紛隱患。”
“對綜合性醫(yī)院來說,結(jié)核病是小病種,會不會因為醫(yī)院不認(rèn)真而導(dǎo)致病人發(fā)現(xiàn)率下降?一開始我們比較擔(dān)心。”桐鄉(xiāng)市疾控中心主任錢一建說,實踐證明,通過定點醫(yī)院綜合目標(biāo)考核制度,結(jié)合傳染病網(wǎng)絡(luò)直報追蹤病人管理,以及轉(zhuǎn)診、補助等獎勵措施的實施,病人發(fā)現(xiàn)率指標(biāo)穩(wěn)步提升。以桐鄉(xiāng)為例,新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率由幾年前的不到60%提高到目前的80%;病人轉(zhuǎn)診到位率從52.14%上升到2011年的98.21%;疑似病人平均追蹤到位率、確診病人平均督導(dǎo)率,也分別從45.68%、57.41%提高到88.10%、87.34%。“這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過省里給我們定的指標(biāo)。”
織密結(jié)防網(wǎng)仍有難題待解
截至2011年年底,浙江省90個縣(區(qū))中已有69個實行了“三位一體”結(jié)核病防止模式。該省結(jié)防所所長王曉萌說,浙江省疾控中心與國內(nèi)外研究機構(gòu)合作,對這項工作進行了評估。評估顯示,結(jié)核病患者就醫(yī)路徑短,人均就診不到2所醫(yī)療機構(gòu),減少了病情延誤;患者平均住院率為12%,較低;二線藥物平均使用率為21%,也比較低。
“這些指標(biāo)顯示,結(jié)核病病人發(fā)現(xiàn)與治療均維持在較高水平。”王曉萌說。從疫情報告看,浙江省結(jié)核病疫情低于全國平均水平,報告發(fā)病率自2005年始呈逐年下降趨勢,2010年為69/10萬,2011年下降到59/10萬。
評估還顯示,定點醫(yī)院在結(jié)核病診治中也存在一些問題,包括定點醫(yī)院建設(shè)**投入不足,公共衛(wèi)生補償機制不到位;結(jié)核病診治業(yè)務(wù)收入對醫(yī)院總收入貢獻(xiàn)很小,容易被邊緣化;結(jié)防門診醫(yī)務(wù)人員收入偏低,積極性不高等。此外,由于患者輔助檢查、輔助用藥較多,平均每位患者一個療程需承擔(dān)4086元,有37%的患者認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)較重,進而影響到疫情的有效控制。為此,浙江省衛(wèi)生廳日前專門出臺規(guī)定,將肺結(jié)核病的輔助治療納入新農(nóng)合特殊病種大額門診支付范圍。
流動結(jié)核病病人的管理難題也日漸顯現(xiàn)。錢一建說,目前流動人口結(jié)核病人已超過當(dāng)?shù)夭±倲?shù)的一半,如何減輕他們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、提高依從性需要認(rèn)真研究。“病人如果一直在桐鄉(xiāng)治療,我們管理很有效,但治療期間病人由于各種原因返回原籍,其信息反饋不及時,后續(xù)治療效果就很難保證。
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