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    腸梗阻起病急，惡化快，需要早期做出正確診斷、處理，延誤診斷，拖延手術(shù)時(shí)機(jī)均可能使病情發(fā)展加重，可出現(xiàn)腸絞窄，腸壞死，腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)常危及患者生命。筆者在總結(jié)經(jīng)治456例腸梗阻患者后感到及時(shí)判斷腸梗阻的嚴(yán)重程度和及時(shí)果斷的制定治療方案，特別是手術(shù)時(shí)機(jī)的確定尤為重要。手術(shù)治療目的是為了解除梗阻，去除病因，防止腸絞窄的發(fā)生，在總結(jié)如上病例后認(rèn)為出現(xiàn)下例情況時(shí)應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

    1 疑有腸絞窄時(shí)

    在臨床上根據(jù)腸梗阻的典型癥狀及體征，加以簡(jiǎn)單的輔助檢查。機(jī)械性胎梗阻的診斷并不困難，基層臨床醫(yī)生大部分均能做出診斷，面對(duì)這類(lèi)病人臨床上關(guān)鍵是判斷病人是否存在絞窄性腸梗阻，關(guān)系到治療方案的確定，目前對(duì)單純性或絞窄性腸梗阻的鑒別診斷缺乏特異標(biāo)準(zhǔn)，臨床上只能依靠病史、癥狀、體征和輔助檢查來(lái)診斷腸梗阻的存在，作者認(rèn)為出現(xiàn)下列情況后高度顯現(xiàn)腸梗阻的可能：①癥狀明顯，腹痛出現(xiàn)急驟，無(wú)明顯緩解。部分患者出現(xiàn)腰背部疼痛，②病史進(jìn)展快，早期可出現(xiàn)休克癥狀，經(jīng)搶救休克治療效果不佳：③查體：全腹壓痛。及緊張，反跳痛等腹膜炎體征：④腹部體征出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)腫塊為孤立擴(kuò)張的腸管；⑤嘔吐頻繁，嘔吐物及排泄物可為血性，或腹穿液為血性；⑥體溫升高，脈搏增快，血象白細(xì)胞增高，特別是中性粒細(xì)胞增高更據(jù)臨床價(jià)值。⑦腹片除典型“階梯狀”液平外，可出現(xiàn)團(tuán)塊狀陰影，腸間歇增寬腹腔積液征象；⑧經(jīng)胃腸解壓，禁飲食等保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，腸梗阻病情變化快，從單純機(jī)械性腸梗阻到腸絞窄是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，需要密切觀察病人的癥狀體征，出現(xiàn)上述情況后果斷確定手術(shù)治療方案，排除再手術(shù)、再粘連、再梗阻的觀念。認(rèn)為在保守治療觀察時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)12小時(shí)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。在體弱及髙齡患者部分即使已經(jīng)發(fā)生腸絞窄，臨床表現(xiàn)可不典型，體溫可不升，血象可不增高，腹痛也可不十分明顯，應(yīng)特別引起重視。再者小兒患者病情發(fā)展快，體征不典型，查體不合作，常容易誤診。

    2 保守治療無(wú)效時(shí)

    腸梗阻在暫不能確定有無(wú)腸絞窄時(shí)情況時(shí)給予積極的保守治療，有效的胃腸解壓，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察體征變化，觀察時(shí)間太長(zhǎng)容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)有效的保守治療12小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)或反而加重均應(yīng)積極采取手術(shù)治療，即使沒(méi)有出現(xiàn)上述典型休克，體溫升高等表現(xiàn)也應(yīng)手術(shù)治療，因一旦出現(xiàn)腸絞窄后果將不可逆轉(zhuǎn)。腸梗阻病人的觀察與手術(shù)都應(yīng)是動(dòng)態(tài)的，在急診觀察和急診手術(shù)的范疇內(nèi)。因?yàn)椋孩俦Ｊ刂委煙o(wú)效者只有手術(shù)去除了梗阻因素，腸梗阻才能獲得治愈。②過(guò)分強(qiáng)調(diào)保守治療，擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥，將會(huì)延誤最佳手術(shù)治疔時(shí)機(jī)，導(dǎo)致絞笮的發(fā)生及加重。③在腸梗阻病人中術(shù)前診斷絞窄性腸梗阻并非容易，特別是在基層醫(yī)院，如外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足更易出現(xiàn)誤診：④在腹部術(shù)后腸梗阻的患者中，查體時(shí)應(yīng)仔細(xì)、全面，注意腸扭轉(zhuǎn)、套疊及各種內(nèi)疝的可能。手術(shù)延誤明顯與術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間相關(guān)。死亡率與絞窄性腸梗阻的治療延誤相關(guān)。主張短期治療無(wú)緩解，或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻表現(xiàn)者，都應(yīng)積極手術(shù)治療。

    3 較長(zhǎng)時(shí)間不緩解或反復(fù)發(fā)作時(shí)

    有筆者提出亞急性腸梗阻或反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻保守治療有一定效果而又較長(zhǎng)時(shí)間不緩解（一般在一周以?xún)?nèi)〉采用手術(shù)治療，同意以上說(shuō)法，反復(fù)強(qiáng)調(diào)觀察期的仔細(xì)、全面。長(zhǎng)期的觀察保守治療會(huì)惡化病人的全身情況，只有手術(shù)才能發(fā)現(xiàn)病變，去除病因，解除梗阻。

    4 一些特殊類(lèi)型的腸梗阻需及時(shí)手術(shù)

    ①嵌頓性疝或絞窄性疝引起的腸梗阻；

    ②晚期腫痛引起的腸梗阻，在此類(lèi)腸梗阻病人的手術(shù)治療上外科醫(yī)生常感困難。因常伴有腫痛的廣泛轉(zhuǎn)移，其腸梗阻多為完全性，甚至多部位、階段性，保守治療多難奏效。該類(lèi)病人多系髙齡，伴多種疾病，難以承受手術(shù)創(chuàng)傷。

    綜上所述，急性機(jī)械性腸梗阻在明確病因，積極治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)密切觀察是否有腸絞窄的發(fā)生，一旦出現(xiàn)這種可能，手術(shù)爭(zhēng)分奪秒，不應(yīng)考慮其他原因，除不能承受手術(shù)例外，均應(yīng)手術(shù)盡快解除梗阻病因。

作者：李德林，趙發(fā)云