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    1 降壓 + 調(diào)脂：預(yù)防心腦血管事件的必要性

    眾多高血壓患者均合并了血脂異常等其他危險(xiǎn)因素，將進(jìn)一步增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，這早在1996年的Framingham研究中即已證實(shí)。基礎(chǔ)研究揭示冠心病、腦卒中等疾病發(fā)生原因在于多重危險(xiǎn)因素促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病事件發(fā)生的危險(xiǎn)，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素?！吨袊?guó)成人血脂異常防止指南》強(qiáng)調(diào)了在中國(guó)人群中高血壓對(duì)血脂異?；颊咝难芫C合危險(xiǎn)分層的重要性。

    新近調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)門診高血壓患者合并的其他腦卒中危險(xiǎn)因素中血脂異常高達(dá) 63.38％，而接受藥物治療者達(dá)標(biāo)率僅45.97％。因此我們?cè)谥匾暯祲褐委煹耐瑫r(shí)應(yīng)關(guān)注調(diào)脂治療。

    對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及降脂治療，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，包括減輕體重，限制鈉鹽、膽固醇、飽和脂肪酸以及酒精的攝入，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式改變3～4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。

    2 高血壓患者的調(diào)脂治療：他汀類藥物的重要性

    對(duì)高血壓合并冠心病或冠心病等危癥的患者，降脂治療屬于心血管病的二級(jí)預(yù)防。已有大量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，無論冠心病患者是否合并高血壓，他汀類藥物降脂治療均能顯著降低所有原因死亡以及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

    對(duì)無冠心病或冠心病等危癥的高血壓患者，降脂治療屬于心血管病的一級(jí)預(yù)防。大多數(shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是在心血管危險(xiǎn)分層為中危和高危的高血壓患者中獲得的。在已經(jīng)接受有效降壓治療的高血壓患者中，兩項(xiàng)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)ALLHAT-LLT和 ASCOT-LLA評(píng)估了他汀類調(diào)脂藥治療對(duì)長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的效果。證實(shí)小劑量他汀用于高血壓合并血脂異常患者的一級(jí)預(yù)防是安全有效的。

    3 他汀降脂幅度與劑量的臨床意義

    冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)超聲檢測(cè)的研究表明LDL-C和血壓的降低均能使斑塊體積縮小，二者協(xié)同逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，這可能解釋了為何降壓聯(lián)合調(diào)脂治療能夠降低卒中發(fā)生率。ASCOT研究證實(shí)對(duì)膽固醇水平無明顯升高的高血壓患者，在降壓治療的同時(shí)給予他汀治療，進(jìn)一步降低總膽固醇（1.1 mmol/L）和LDL-C（1.0mmol/L），能顯著降低這些高血壓患者的主要心血管轉(zhuǎn)歸終點(diǎn)，并且獲得29％的總冠心病事件和 27％的腦卒中的進(jìn)一步下降。

    HPS和ASCOT均證實(shí)，對(duì)中高危心血管病患者即使其LDL-C處于正常水平他汀均能顯著減少心血管事件。因此，他汀治療應(yīng)取決于患者總體心血管危險(xiǎn)，并不僅僅是 LDL-C，尤其是高血壓合并其他危險(xiǎn)因素或明確的冠心病時(shí)。

    因此，對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度的降脂治療。啟動(dòng)降脂治療的血脂水平和維持治療的目標(biāo)水平如下

    4 有效降壓 + 他汀調(diào)脂：靶器官保護(hù)的協(xié)同效應(yīng)

    已有證據(jù)表明血壓得到同樣控制時(shí)，加用他汀類藥物能更顯著改善糖尿病合并的動(dòng)脈粥樣硬化。UCSD他汀研究顯示在未給予降壓藥物時(shí)，由于能夠改善血管內(nèi)皮功能，標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀治療還具有輕度降壓作用，再次證實(shí)了他汀調(diào)脂治療對(duì)于高血壓患者的重要性。降壓和調(diào)脂是其中最重要的基礎(chǔ)。

    臨床處理高血壓合并血脂異常患者時(shí)，應(yīng)考慮到不同降壓藥物對(duì)脂質(zhì)代謝的不同影響，長(zhǎng)期使用大劑量利尿劑可能升高膽固醇、LDL-C和甘油三酯水平，β受體阻滯劑可能升高甘油三酯及降低HDL-C水平，而鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑則對(duì)血脂代謝無明顯影響。

    5 結(jié)論

    降壓和調(diào)脂治療的關(guān)鍵在于靶器官保護(hù)。對(duì)高血壓患者，如果已經(jīng)存在明確的冠心病或冠心病等危癥，即使膽固醇水平尚未達(dá)到異常升高水平，也應(yīng)給予足夠劑量的他汀類藥物治療。標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀藥物能在降壓藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心腦血管事件。作為一級(jí)預(yù)防策略，并非所有的高血壓患者均須他汀類藥物治療。他汀類藥物降脂治療對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)分層為中高?；颊呖蓭盹@著臨床獲益，但是對(duì)他汀治療對(duì)低?；颊呱袩o有益的證據(jù)?；诎踩砸约靶б?費(fèi)用比的考慮，低危人群一級(jí)預(yù)防使用他汀治療臨床仍應(yīng)慎重。（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 作者：李勇）