5 并發(fā)癥
一般來講,門靜脈栓塞(PVE)的技術(shù)并發(fā)癥有:肝包膜下出血、腹腔出血、膽道出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈漏、動(dòng)脈門靜脈分流、門靜脈栓塞、暴發(fā)性肝衰竭、氣胸、敗血癥等。法國(guó)的Di Stefano等[9]報(bào)道了188例采用對(duì)側(cè)肝實(shí)質(zhì)途徑的門靜脈栓塞(PVE)的并發(fā)癥,總的并發(fā)癥為12.8%,包括3例余肝的栓塞,1例腹腔出血,1例膽囊轉(zhuǎn)移癌的破裂,1例暫時(shí)性膽道出血,6例暫時(shí)性肝功能衰竭,2例肝包膜下出血和10例移位門靜脈栓塞??傊?,調(diào)查提示,總的技術(shù)性并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%~12.8%,與是否進(jìn)行Ⅳ段的栓塞沒有相關(guān)性。
6 門靜脈栓塞后肝切除的結(jié)局
6.1 合并有慢性肝病的患者
對(duì)于慢性肝病的肝癌患者,門靜脈栓塞(PVE)后肝切除并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、術(shù)后肝衰及死亡率均明顯低于非門靜脈栓塞(PVE)組。Tanaka等報(bào)道了大宗病例,發(fā)現(xiàn)合并有肝硬化的肝癌患者進(jìn)行門靜脈栓塞(PVE)有如下價(jià)值:雖然無瘤生存率相似,但累積生存率要高于非門靜脈栓塞(PVE)組,而且長(zhǎng)期存活率要高于非門靜脈栓塞(PVE)組,在復(fù)發(fā)后也易于進(jìn)行進(jìn)一步的治療。德國(guó)和日本的經(jīng)驗(yàn)均表明,合并有慢性肝病的巨塊性肝癌在進(jìn)行門靜脈栓塞(PVE)后余肝的增生有時(shí)不能達(dá)到肝大部切除的要求。他們建議同時(shí)再進(jìn)行選擇性肝動(dòng)脈栓塞(selective transcatheter arterial chemoembolization,TACE)來促進(jìn)余肝的進(jìn)一步增生。雖然動(dòng)脈和靜脈的栓塞對(duì)肝功能有較大的影響,但他們觀察患者均在1~2周后完全恢復(fù)正常,并且TACE能抑制肝癌的生長(zhǎng),起到初步的治療作用。Aoki等[1]發(fā)現(xiàn)門靜脈栓塞(PVE)聯(lián)合TACE后余肝的增生可達(dá)到(22±4)%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單門靜脈栓塞(PVE)組,并且后續(xù)的肝切除率明顯提高(16/17)。并發(fā)癥發(fā)生率也較輕微,無一例發(fā)生肝功能衰竭。5年生存率為55.6%,5年無瘤生存率為46.7%。獲得滿意的效果。
6.2 無慢性肝病的患者
無慢性肝病的患者進(jìn)行門靜脈栓塞(PVE)后肝切除的效果較有慢性肝病更依賴于門靜脈栓塞(PVE)的技術(shù)。因?yàn)楹喜⒂懈斡不颊卟粫?huì)進(jìn)行右三肝的切除也就不會(huì)栓塞到Ⅳ段,而不伴有慢性肝病的肝門部膽管癌、肝轉(zhuǎn)移性癌常需要進(jìn)行右半肝+Ⅳ段和(或)Ⅰ段的切除,或者進(jìn)行左半肝+Ⅴ、Ⅷ段和(或)Ⅰ段的切除。而這部分患者其Ⅱ、Ⅲ段往往未代償性增生。門靜脈栓塞(PVE)是必須的。理論上講只有將所有的門靜脈血流轉(zhuǎn)向FLR上才能獲得理想的增生,那么門靜脈栓塞(PVE)就應(yīng)將右門靜脈、Ⅳ段門靜脈及側(cè)枝全部栓塞,并且切除時(shí)也應(yīng)將栓塞的部分完全切除。這樣才能安全,徹底地切除病變。Modoff等[13]證實(shí)了“右三肝”的栓塞不僅使手術(shù)安全面且能使FLR增生達(dá)(122±39)cm3。遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右肝門靜脈栓塞(PVE)組(66±35)cm3。以后的研究也證實(shí)了他們的觀點(diǎn)[17],并且有所發(fā)展。他們建議使用小微粒栓塞劑,能提高增生率和手術(shù)效果。但Capussotti等[20]采用對(duì)比研究來證實(shí)進(jìn)行Ⅳ段的門靜脈栓塞是否有必要。他們發(fā)現(xiàn)右門靜脈栓塞組余肝的絕對(duì)增生和相對(duì)增生情況是(348.4±83.1)cm3、(67.8±30.8)%,而合并有Ⅳ段的右門靜脈栓塞組是(391.2±78.05)cm3、(56.1±35.1)%,P值分別為0.20和0.40,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示在進(jìn)行右三肝的切除前只進(jìn)行右門靜脈的栓塞就足夠滿足臨床的需要了??傊?,在進(jìn)行右三肝的切除時(shí),是否再進(jìn)行Ⅳ段門靜脈的栓塞還需要進(jìn)一步的研究。
對(duì)于無慢性肝病的膽管癌和膽囊癌,日本外科醫(yī)師進(jìn)行了大宗病例的研究。Nagino等[6]對(duì)150例膽管癌和90例進(jìn)展期膽囊癌進(jìn)行了門靜脈栓塞(PVE),2~3周后再進(jìn)行肝大部切除術(shù)。結(jié)果有47例(19.6%)失去了手術(shù)機(jī)會(huì),其中7例是在等待期間腫瘤進(jìn)一步長(zhǎng)大而致;40例是腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)有腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)。在47例患者中有29例膽囊癌,18例膽管癌,膽囊癌的手術(shù)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于膽管癌(P<0.005)。在193例的手術(shù)患者中,總的死亡率為8.8%(17/193),但近5年的死亡率為4.8%(4/84),是可以接受的。死亡原因?yàn)?例腹腔出血,1例心肌梗死,14例肝衰或多器官功能衰竭。遠(yuǎn)期療效為膽管癌患者3、5年生存率分別為41.7%和26.8%;膽囊癌患者分別為25.3%和17.1%,膽管癌的療效明顯優(yōu)于膽囊癌(P=0.011)。由于他們的病例中含有預(yù)后差的膽囊癌和一部分晚期的膽管癌患者,所以總的療效并不理想,但他們發(fā)現(xiàn)有5例患者生存超過5年。提示適當(dāng)?shù)倪x擇患者,在進(jìn)行門靜脈栓塞(PVE)后進(jìn)行大部肝切除是有巨大的前景的。
我們知道門靜脈栓塞(PVE)可能導(dǎo)致腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移,隨著門靜脈栓塞(PVE)的深入開展,這一顧慮也明顯起來,也是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Elias等認(rèn)為門靜脈栓塞(PVE)失敗后,腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的速度將加快,但他們沒有進(jìn)行門靜脈栓塞(PVE)前后腫瘤大小的對(duì)比研究,并且病例也只有5例。Abdalla等在對(duì)門靜脈栓塞(PVE)前后腫瘤大小的研究中發(fā)現(xiàn),雖然荷瘤肝臟被完全栓塞,它仍繼續(xù)長(zhǎng)大,但并不影響手術(shù)切除率??傊瑳]有新證據(jù)表明門靜脈栓塞(PVE)導(dǎo)致的腫瘤體積變化具有臨床意義。相反門靜脈栓塞(PVE)的臨床實(shí)用意義卻清楚地建立起來。
7 結(jié)論及展望
門靜脈栓塞(PVE)是一項(xiàng)已得到證實(shí)能提高余肝體積和功能的技術(shù)。它能增加合并有慢性肝病的肝癌切除的安全性;能擴(kuò)大多個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌的可切除病例數(shù);能彌補(bǔ)肝實(shí)質(zhì)不足的缺陷。特別提起注意的是應(yīng)測(cè)量FLR,應(yīng)估算FLR/TELV率。因?yàn)樗軠?zhǔn)確評(píng)估術(shù)后肝功能。同時(shí)推薦進(jìn)行門靜脈栓塞(PVE)的適應(yīng)癥是FLR/TELV<25%(正常肝)或<40%(伴有慢性肝?。?。
當(dāng)然門靜脈栓塞(PVE)也存在爭(zhēng)論。它對(duì)患者到底有益還是有害,能否提高遠(yuǎn)期治療效果,還需進(jìn)一步的深入研究。特別是對(duì)于門靜脈栓塞(PVE)技術(shù)的影響因素應(yīng)進(jìn)一步研究以促進(jìn)余肝的增生和提高腫瘤的切除率。我們相信隨著門靜脈栓塞(PVE)的深入研究,應(yīng)該能分析出影響門靜脈栓塞(PVE)的關(guān)鍵因素,以豐富門靜脈栓塞(PVE)的適應(yīng)癥,從而改善門靜脈栓塞(PVE)的結(jié)局,使更多的患者受益。
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