股骨轉子間骨折手術治療進展
股骨轉子間骨折多發(fā)于老年人，隨著社會人口老齡化和交通、建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率在逐年增高[1]。據(jù)統(tǒng)計資料表明，患者的平均年齡為70歲[2]。股骨轉子部血運豐富，修復能力較強，對青少年患者治療相對容易，但對老年患者，由于傷前已存在各種基礎疾患，治療有一定風險，保守治療極易發(fā)生髖內翻和肢體外旋、短縮畸形，同時帶來廢用性骨質疏松和肌肉萎縮。長期臥床容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染、關節(jié)攣縮、深靜脈血栓形成等全身并發(fā)癥，病死率較高，文獻報道病死率為4.2%～34.6%[3]。目前多主張手術治療，隨著生物力學研究的不斷深入以及新材料的問世和改進，其治療方法也在不斷增加，以及手術治療病例數(shù)的增多，不同內固定治療方法的優(yōu)缺點也在日趨顯現(xiàn)[4]。
1 股骨轉子間骨折的生物力學
研究轉子間是從髖關節(jié)囊外線到小轉子下方的區(qū)域，股骨轉子部在承接自股骨頭傳來的力和向股骨干轉移中受到壓力與張力，因應力與負重的需要，骨小梁亦按此排列，形成壓力與張力骨小梁。鞠楊等建立了一個針對高危女性人群股骨結構的三維有限元模型，分析了運動荷載作用下此類股骨的應力和應變分布以及股骨破壞的可能部位，結果表明股骨頸處的應力和應變最大，容易在股骨頸處以及大轉子與股骨干的連接部位附近發(fā)生破壞。通過生物力學研究，提示股骨近端骨折多見于股骨頸及轉子間。
2 外固定支架治療股骨轉子間骨折
外固定架治療是介于傳統(tǒng)保守治療與切開手術內固定之間的半侵入穿針方法，兼顧了傳統(tǒng)非手術治療和切開固定治療的優(yōu)點?，F(xiàn)在使用的外固定支架有單臂多功能外固定架和AO外固定架等多種類型，王桂娥[5]指出外固定支架治療老年股骨轉子間骨折特別是高危患者，具有創(chuàng)傷小、手術安全、失血量少、術后康復快等優(yōu)點。其并發(fā)癥仍是：針道感染、松動和髖內翻畸形。從生物力學講， 外固定架遠離骨干，承受的彎曲應力大，負重后或固定不穩(wěn)定骨折時易發(fā)生內翻畸形，同時支撐架位于體外，釘?shù)劳饴?，可合并釘?shù)栏腥炯坝纱藢е鹿撬柩?，并使患者翻身活動受到一定限制，不利于護理，在康復期間外露的支架給患者造成嚴重的心理負擔。外固定針松動、移位的主要原因包括骨質疏松、針道感染、外固定針植入位置不佳、術后過早及過度負重等，出現(xiàn)骨折移位而導致髖內翻。
3 斯氏針內固定多根
斯氏針固定治療股骨轉子間骨折，具有創(chuàng)傷小，手術時間短，對骨折端血運干擾少，愈合影響小，費用低等優(yōu)點，適合用于老年人髖部骨折內固定治療的優(yōu)選方法。但當大轉子下方為游離骨片時，其抗內翻應力明顯降低，患者不能早期下床活動，同時鋼針遠端游離，極易松動移位，導致內固定失敗，且皮質外過長的釘尾局部刺激，引起疼痛，影響患者功能鍛煉，臥床時間延長，使內固定的作用降低，活動后有斷釘?shù)目赡?，故此法不是該病良好的治療方法?目前已很少應用于不穩(wěn)定的股骨轉子間骨折。
4 髓外釘-板固定系統(tǒng)
髓外釘-板系統(tǒng)治療穩(wěn)定型股骨轉子間骨折有較好的臨床療效，但是對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，其固定的失效率可達4. 4%~13%[6]。
4.1 Jewett釘、麥氏鵝頭釘（Metangin釘）
此系統(tǒng)使用一枚粗螺釘將側鋼板與三翼釘固定為一體而起作用，這種釘板連接靈活，可以調整適合不同的頸干角，安裝此釘操作容易便于掌握，對穩(wěn)定型骨折固定確切，但其側鋼板和三翼釘易發(fā)生彎曲、分離松動、折斷等情況，同時釘尖穿出股骨頭進入關節(jié)腔，導致髖臼軟骨面磨損，引起疼痛。而且該系統(tǒng)無加壓作用，抗彎程度及牢固性差，釘尾無鎖定機制，易松動及脫離開，王福權等報告在壓力120kg時，出現(xiàn)螺紋松動現(xiàn)象。范衛(wèi)民等報告此釘?shù)目箯潖姸戎挥?0kg?；颊卟灰诉^早下床及負重，易產生髖內翻及釘尖穿出股骨頭的并發(fā)癥。
4.2 動力髖螺釘（DHS）
動力髖螺釘（DHS）是由股骨頭內的拉力螺釘和貼附于股骨干外側的鋼板組成，具有靜力加壓與動力加壓的雙重功效，能保持良好的股骨頸干角，結構牢固，抗彎能力強，被視為治療轉子間骨折的金標準。Palm等[7]應用DHS治療轉子間骨折發(fā)現(xiàn)，僅3%外側骨皮質完整的患者術后出現(xiàn)髖內翻等需要翻修的并發(fā)癥，而高達22%外側壁骨折的患者需要翻修。這種動力化的特性也存在著潛在的問題：一方面是股骨頸長度變短，肢體短縮，外展肌力臂減少，這可能是部分患者留有殘疾的原因之一；另一方面是對于不穩(wěn)定的粉碎性股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內側骨質缺損，壓應力難以通過股骨距傳導，內置物應力增大，螺釘切割股骨頭，易發(fā)生鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或內翻畸形等并發(fā)癥。對骨折累及大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折，骨折線位于DHS進針處者也不適用。對于逆粗隆間骨折，由于骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統(tǒng)是通過使近端骨塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的，因此極易導致固定失敗。
4.3 動力髁螺釘（DCS）
AO初始的設計是將DCS螺釘用于股骨遠端的髁間骨折，但近年來已擴大到股骨轉子周圍骨折的應用，DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，適合股骨近端的解剖結構特點，符合髖部的生物力學要求。DCS入點高，因此可以在骨折近端增加數(shù)枚螺釘固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋轉能力，從而完成整體固定。對逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折，DCS螺釘具有很好的適應癥；DCS螺釘?shù)纳盥菁y設計克服了骨質對內固定物握持力的不足，其螺釘水平走向減小了螺釘對股骨頭頸骨質的切割；相比DHS，DCS的力臂更長，張力帶作用更強，軸向加壓作用則相對較弱，更適合青壯年股骨轉子間骨折患者。對于那些大粗隆周圍骨折粉碎嚴重、骨折線較高或垂直于股骨干的骨折，由于拉力螺釘不能起到堅強固定作用而使整個內固定系統(tǒng)穩(wěn)定性欠缺，DCS并不是很好的選擇。
4.4 經皮微創(chuàng)加壓接骨板（PCCP）
經皮微創(chuàng)加壓接骨板板（PCCP）是一種新型的髓外內固定系統(tǒng)，由1塊接骨板板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成，由Gotfried所創(chuàng)。應用PCCP鋼板經皮內固定手術治療股骨轉子間骨折，比照傳統(tǒng)的DHS、DCS具有手術創(chuàng)傷小，操作簡單，手術時間短，出血少，減少術中X線片的曝光時間等特點，療效滿意，并發(fā)癥少[8]。
4.5 解剖型鎖定加壓接骨板（LCP）
近年來采用鎖定加壓接骨板（LCP）作為內固定材料，具有較強的抗股骨頸旋轉作用、抗彎、對抗剪力及防撥釘作用，解決了解剖鋼板近端釘與板之間固定角度抗彎能力差的問題。在切口長度、手術時間、術中出血、術后引流量以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面均有顯著優(yōu)勢。其優(yōu)點：（1）依照股骨轉子部的解剖形態(tài)制成，對股骨轉子外側骨塊包容較好，可以有效控制固定大轉子碎骨塊。（2）對于鎖定鋼板整體來說，其穩(wěn)定結構相當于內固定支架，顯著增加了固定強度，采用此類固定，即使沒有達到充分的解剖復位，利用鋼板仍然可以維持骨折端復位后的解剖位置。（3）為MIPO技術的運用提供了條件，明顯減少創(chuàng)傷，切口小、手術時間短、術中出血少、術后創(chuàng)面引流少、局部組織及全身反應輕，有利于老年患者康復。（4）股骨近端鎖定鋼板和螺釘成一整體，鎖定螺釘均勻承擔所受應力，對骨的切割力小，減少了螺釘穿出股骨頭的發(fā)生率。（5）結合了鎖定和加壓兩個原則，其鋼板的橢圓形加壓孔可使用AO標準加壓螺釘，對于骨折部位可先行加壓。（6）鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機制不依賴接骨板和骨的摩擦力[9],接骨板和骨皮質無需緊密接觸，降低了骨膜損傷，最大限度地減少對軟組織、對骨血運的影響，保證了骨折的順利愈合。
5 髓內釘-棒固定系統(tǒng)
相對而言，髓內釘棒固定系統(tǒng)具有中心性固定、力臂短、可閉合復位操作、組織損傷小、出血少等優(yōu)點；另外，針對老年人體質較差，合并內科疾病多，在手術內固定材料的選擇上更要求操作簡單、創(chuàng)傷小、內固定確切有效等，尤其在治療股骨轉子間不穩(wěn)定骨折時，髓內釘棒固定系統(tǒng)更占優(yōu)勢[10、11]。因此越來越多的醫(yī)師傾向于選擇髓內釘棒固定系統(tǒng)。
5.1 Gamma釘
Gamma釘是由滑動髖螺釘結合髓內釘技術研制而成，屬于強硬的髓內釘。由于Gamma釘位于股骨干髓腔內，它較標準的滑動加壓髖螺釘鋼板更靠近內側，因此患者體重的傳導比滑動加壓髖螺釘更靠近股骨距，這就增強了置入物的力學強度。其優(yōu)點：閉式操作、創(chuàng)傷小、可早期下地活動，對骨質疏松和不穩(wěn)定骨折有良好的固定作用，通過遠端自鎖釘固定髓內釘，可防止旋轉和短縮移位。Lautenschlager等和Hardy DC等認為Gamma釘治療股骨粗隆間骨折優(yōu)于經典髓外固定系統(tǒng)DHS。但是Gamma釘外翻角度過大，從而使髓內釘遠端外側有明顯應力集中，容易出現(xiàn)髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。其缺點是：釘尖部易形成應力集中，有導致應力骨折的危險，而且股骨頭頸內為單根拉力螺釘，抗旋轉作用不足，拉力螺釘可穿出股骨頭或拉力螺釘位置不佳造成髖內翻畸形。股骨干骨折是其中最嚴重的并發(fā)癥。Gamma釘增加股骨干骨折的風險已經成為一種早期概念，隨著內固定物設計理念的改進而得到了解決，并有相關報道利用加長式Gamma釘來修復其應力導致的股骨干骨折。雖然改進的Gamma釘已經最大程度地減少了其并發(fā)癥的發(fā)生，但是對于大轉子不完整及骨質疏松的股骨轉子間骨折要慎用。
5.2 PFN（proximal femoral nail）
1996年，AO/ASIF針對Gamma釘?shù)哪承┎蛔阕鞒鱿鄳母倪M而推出了股骨近端髓內釘（PFN），它不但繼承了Gamma釘力臂短、彎矩小、滑動加壓的優(yōu)點，同時還增加了防旋螺釘，使股骨頸內雙釘承載，大大加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力；遠端鎖釘與遠端釘尾距離較遠，可以分散應力使股骨干應力集中有效減小，降低股骨干骨折的發(fā)生率；還有對不穩(wěn)定骨折能提供堅強固定等優(yōu)點。畢榮修等[12]報道PFN治療股骨粗隆間骨折，愈合率高，各種并發(fā)癥發(fā)生率低。雖然PFN改良了Gamma釘，并且取得了良好的臨床效果，但是Bhandari等[13]研究認為PFN采用2枚螺釘設計并沒有減少股骨頭頸估量的丟失，同時由于主防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒?，因此可能出現(xiàn)防旋螺釘?shù)耐顺龊颓懈睢FN釘尖切割退釘可能導致Z效應或退釘后的反Z效應，其發(fā)生率可達0.6% ~8%。
5.3 PFNA及PFNAⅡ
PFNA是在PFN基礎上改進的新型內固定系統(tǒng)，該固定系統(tǒng)不僅繼承了原PFN的生物力學特點，而且PFNA螺旋刀片為螺旋十字設計，其具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，用螺旋刀片鎖定技術取代傳統(tǒng)2枚螺釘?shù)墓潭ǎ存i定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑（4.5~9mm），確保最大限度的骨質填壓以及理想的錨合力， 具備成角穩(wěn)定性，當?shù)镀i定后，能有效防止股骨頸骨折塊的旋轉。PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐。生物力學研究已經證明，PFNA具有良好抗旋轉性能和抗內翻塌陷能力，在骨質疏松骨骼中具有明顯升高的抗股骨頸切出的能力PFNA的這些設計和優(yōu)點更適用于老年、骨質疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術的患者，并允許其術后較早的活動和負重。Strauss等在6具尸體上模擬股骨轉子間骨折的治療，一半采用滑動髖部螺釘，一半采用鏍旋刀片，循環(huán)進行垂直載荷，觀察測量股骨頭的移位和骨折塊張開滑動程度，實驗結果證明螺旋刀片的固定效果優(yōu)于滑動髖螺釘。PFNA鏍旋刀片的優(yōu)越性還體現(xiàn)在治療骨質疏松嚴重的股骨轉子間骨折，及DHS PFN等內固定失敗病例的返修[14]。雖然相比其他固定系統(tǒng)PFNA在治療股骨轉子間骨折上占優(yōu)勢，但是隨著臨床的廣泛應用，仍出現(xiàn)了不同程度的螺釘松動退釘、穿出股骨頭、斷釘以及再骨折等并發(fā)癥。其缺點是：（1）依靠3點固定原理，導致應力過于集中于鎖釘；（2）置入固定螺釘前鉆孔較大，骨質破壞及丟失較多；（3）主釘遠端需打入鎖釘，增加手術時間和術中使用C臂X射線機的次數(shù)。Mereddy等[14]利用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折62例，股骨頭切出率為3. 6%。Pu等[15]利用PFNA治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折87例， 11例出現(xiàn)釘尾近端錯配， 9例因為針尾太長而至大腿疼痛。2009年6月，AO/ASIF根據(jù)亞洲人股骨近端解剖特點，設計出了亞洲型PFNA即PFNAⅡ，其優(yōu)勢：導針插入更為方便快捷，縮短了手術時間，減少了術中出血，減少了股骨近端劈裂的風險，主釘遠端更易置入髓腔中，減少了術后大腿疼痛及骨干骨折的發(fā)生率，更適合國人使用。鑒于臨床應用時間短，仍需更多病例總結及隨訪。
5.4 股骨近端可膨脹髓內釘（Fixion, PF）
股骨近端可膨脹髓內釘是由以色列Disc-O-Tech公司設計并應用于臨床，臨床開展時間不長，由于無需鎖釘，手術操作相對簡單，近來應用有增多的趨勢。可膨脹髓內釘以壓縮直徑的形式插入髓腔，依靠液壓膨脹形成沙漏樣現(xiàn)象，不論髓腔直徑存在多少個體差異，只要髓腔截面積小于髓內釘膨脹后的最大面積，髓內釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內壁都能緊密貼服，使應力均勻分布于整個骨干，不同于普通髓內釘依靠3點固定原理，避免了應力過度集中導致鎖定斷裂釘?shù)炔l(fā)癥，簡化了手術操作，縮短了手術時間，減少了透視次數(shù)，髓內釘膨脹后完全與股骨髓腔接觸，受力面積大，避免了老年骨質疏松患者螺釘松動退出或股骨干骨折等并發(fā)癥。劉強等[16]與PFN比較， Fixion治療股骨轉子間骨折手術時間短、出血量少、手術創(chuàng)傷小，治療老年股骨轉子間骨折具有一定優(yōu)勢。Fixion也有其技術上的不足之處，由于髓內釘是通過注水加壓而膨脹的，壓力過大可導致骨皮質劈裂。
5.5 InterTan髓內釘
InterTan髓內釘是新一代股骨近端髓內釘，呂剛等[17]根據(jù)內固定時間，Harris評分、骨折愈合情況認為新一代股骨近端髓內釘INTERTAN治療各類型的股骨轉子間骨折取得良好臨床效果，骨愈合率高，并發(fā)癥少。Ruecker等[18]通過對100例轉子間骨折病例使用這種新設計順行髓內釘InterTan釘，并至少進行1年的隨訪，其認為InterTan釘是一種可依賴的治療轉子間骨折的內植物。
6 加長柄人工關節(jié)置換
近年來國內外有人主張用人工股骨頭置換治療老年人不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折，該手術方法能使患者早期下地負重行走，縮短臥床時間，從而很好地恢復患肢的功能，改善患者的生活質量，避免髖內翻畸形，內固定失敗以及因長期臥床導致的諸多并發(fā)癥的發(fā)生。但是人工髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷大、費用高、風險大、圍手術期出血多并且伴隨眾多的并發(fā)癥，如脫位、感染、假體座位骨折、人工假體松動或需二次翻修手術等等，發(fā)生這些并發(fā)癥對于患者而言無疑是災難性的，有學者認為即使是嚴重粉碎的骨折，通過骨折愈合連接也為后期關節(jié)置換創(chuàng)造條件。因此應用人工假體治療股骨轉子間骨折應嚴格掌握適應癥：患者必須是70歲以上，患有骨質疏松癥，不穩(wěn)定、粉碎性的轉子間骨折，并宜選用帶有股骨距假體。股骨粗隆間骨折早期行人工假體置換術尚存爭議，術前需慎重考慮。雖然目前治療股骨轉子間骨折的手術方法較多，但卻沒有一種固定物能完全針對所有類型的骨折。髓外釘-板固定系統(tǒng)和髓內釘-棒固定系統(tǒng)以及加長柄人工關節(jié)置換術都有其適應癥，而對于粉碎的股骨轉子間骨折，固定器的選擇和手術操作技巧都應遵循十大原則[19]。髓內固定系統(tǒng)具有中心性固定、力臂短等生物力學優(yōu)點；尤其在治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折時，其手術操作簡單、時間短更占優(yōu)勢。據(jù)Paul等的統(tǒng)計分析，術中出血量減少、術后血紅蛋白較高及輸血需求減少似乎是微創(chuàng)治療股骨轉子間骨折的主要優(yōu)點。而在術后功能恢復、并發(fā)癥和病死率等方面卻沒有顯著性的差異。盡管如此，老年性股骨轉子間骨折的治療仍然應該圍繞著微創(chuàng)這個理念去發(fā)展，目前的生物力學研究只是對骨骼進行研究，沒有考慮骨骼肌及血管、神經的問題。現(xiàn)代生物力學具有精確客觀、靈敏有效、簡單快速的優(yōu)點，隨著人們對生物力學的不斷研究和認識， 計算機的引入，內固定物的革新，手術技術的發(fā)展， 生物力學必將日益成為骨科臨床和科研的重要工具，并對骨折治療的發(fā)展產生深遠影響。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine）
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