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    隨老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松癥（OP）已成為威脅人類健康的主要疾病之一。雖然，男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率不如女性高，但老年男性髖部骨折的發(fā)生率與女性相接近。有人預(yù)計(jì)到2025年男性髖部骨折人數(shù)將增至116萬人。故男性骨質(zhì)疏松癥將成為未來社會(huì)的嚴(yán)重公共問題。而骨密度（BMD）是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，本文就男性骨密度的影響因素分析如下：

    1 遺傳因素

    遺傳因素是近年骨質(zhì)疏松病因研究的熱點(diǎn)，通過對(duì)家系和雙胞胎的研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人群BMD 50%～85%由遺傳因素決定。而且也影響峰值后的骨丟失的速度。如雌激素受體基因多態(tài)性對(duì)于決定青春期男性BMD和峰值骨質(zhì)量PBMD有重要意義。如白細(xì)胞介素-1受體拮抗物基因多態(tài)性及維生素D受體基因都與人體BMD變化存在密切關(guān)系。

    2 不良生活習(xí)慣

    2.1 酗酒：長(zhǎng)期酗酒會(huì)降低BMD進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。其病理生理過程還未完全闡明，原因是多方面的，可能是酒精直接抑制成骨細(xì)胞，使成骨變慢以及性功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良等因素的綜合結(jié)果。

    2.2 吸煙：吸煙者BMD均低于不吸煙者。有學(xué)者采用雙能X線法測(cè)定BMD研究發(fā)現(xiàn)：青少年、年輕成年人家庭吸煙暴露與髖骨、股骨頸BMD呈負(fù)相關(guān)。Hannan等[4]研究老年人BMD降低的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，吸煙男性BMD與PBMD顯著低于不吸煙者。尼古丁增加尿鈣排出，影響雌激素代謝，造成輕度酸中毒，增加骨鈣釋出與尿鈣排泄。男性骨質(zhì)疏松患者中吸煙者高達(dá)79%，而對(duì)照組僅63%。

    3 營(yíng)養(yǎng)因素

    骨組織的正常生長(zhǎng)和發(fā)育需要適量的鈣攝入。在青春期只有足量的鈣攝入才能達(dá)到最佳的PBMD，有學(xué)者建議青春期鈣的攝入量應(yīng)達(dá)到或超過1 200 mg/d才能保證鈣平衡，保證骨骼的重建和轉(zhuǎn)換。在鈣攝入量充足的情況下，提高膳食蛋白、鋅、維生素D、鎂、鉀等，減少鈉、磷攝入對(duì)增加男性BMD有促進(jìn)作用。不少研究報(bào)道了牛奶及奶制品攝入對(duì)BMD的影響。實(shí)際上，牛奶中除含充足的鈣外，其含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)也是骨骼發(fā)育的重要因素，而且有研究發(fā)現(xiàn)飲用牛奶還可以提高體內(nèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）的水平，后者被認(rèn)為對(duì)骨量的獲得非常重要。然而膳食中過多的蛋白質(zhì)攝入會(huì)加速尿鈣的排出，從而減少鈣的潴留，影響鈣的生物利用率。

    4 種族因素

    不同種族男性在PBMD、校正BMD及骨量丟失率上不同。Tracy等對(duì)349名白人男性及119名黑人男性分別進(jìn)行骨量丟失率的研究，發(fā)現(xiàn)老年黑人男性骨量丟失率明顯小于老年白人男性。

    5 身高與體重

    現(xiàn)有的研究均證實(shí)身高，體重是影響人體BMD的重要因素。Hasanoglu等研究肥胖青少年BMD后發(fā)現(xiàn)，青春肥胖少年的BMD比青春期前肥胖少年的BMD高，而且青春期肥胖少年的BMD要高于非肥胖的同年齡對(duì)照組。高體重可能通過增加骨骼負(fù)荷而增加骨量。

    6 運(yùn)動(dòng)因素

    運(yùn)動(dòng)對(duì)正常的骨礦化是必須的，青少年時(shí)期積極的戶外鍛煉活動(dòng)對(duì)PBMD的影響是十分確定的。在保證適量鈣攝入的情況下，體育鍛煉對(duì)BMD的作用甚至超過鈣的攝取。體育鍛煉主要從2個(gè)方面對(duì)骨產(chǎn)生良好的影響：一是提高骨量和BMD;一是延緩骨量丟失。經(jīng)常戶外鍛煉的兒童BMD測(cè)定顯示，鍛煉與BMD有明顯的相關(guān)性[8]。一些退役的體操運(yùn)動(dòng)員BMD較同齡人高，其原因與他們?cè)谇嗌倌陼r(shí)期從事的體操運(yùn)動(dòng)獲得了較高的PBMD有關(guān)。肌肉對(duì)機(jī)械應(yīng)力強(qiáng)度的加大可能與骨量堆積密切相關(guān)。對(duì)學(xué)齡兒童做的骨量研究顯示：增加體育活動(dòng)，尤其是負(fù)重鍛煉可獲取較高的BMD，青春期在校學(xué)生如果體育活動(dòng)減少則BMD亦隨之減少。老年男性的肌肉力量減低，體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致類似于慢性廢用性的骨丟失。

    7 內(nèi)分泌激素

    7.1 雄性激素

    雄性激素對(duì)男性正常骨生長(zhǎng)、代謝、骨量維持起重要調(diào)節(jié)作用。這種作用是通過自身受體介導(dǎo)的。在成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞及血管的皮細(xì)胞的表面均有雄性激素受體（AR）。雄性激素通過刺激成骨細(xì)胞的增殖和發(fā)育從而促進(jìn)兒童的骨骼生長(zhǎng)，促進(jìn)青春期骨骼生長(zhǎng)高峰和骨成熟。例如睪丸女性化個(gè)體的青春期骨發(fā)育是典型的女性遺傳特征。青春期前性腺功能不全的男性患者（Klinefelter綜合征）骨密度也明顯低于正常，而在成年以前進(jìn)行雄性激素治療可以達(dá)到較高BMD。由于雄性激素可以促進(jìn)長(zhǎng)骨增長(zhǎng)，軟骨細(xì)胞的成熟，骨化，骨膜骨形成，骨鈣的沉積，故成年男性的骨骼較女性更長(zhǎng)更粗，PBMD更高。經(jīng)歷一段骨量相對(duì)恒定的時(shí)期后，隨著年齡增長(zhǎng)，下丘腦—垂體—性腺軸的敏感性下降，造成中老年男特性激素水平的變化。因增齡而發(fā)生的骨量丟失幾乎伴隨其終生。雄激素在骨吸收方面的作用可能與雄激素對(duì)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞的抑制有關(guān)。

    動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：雄性大鼠去睪丸后28周，睪酮雄激素（T）水平驟降至極低水平，骨量降低，骨生物學(xué)性能受損，證實(shí)了骨質(zhì)疏松與睪酮減少密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)男特性功能減退癥，前列腺癌患者經(jīng)雄激素剝奪治療后及睪丸切除后的男性患者，均出現(xiàn)了類似于女性絕經(jīng)后骨量迅速丟失的過程。雄性激素作用于男性骨密度有兩種方式：
    （1）AR可直接與成骨細(xì)胞雄性激素的結(jié)合對(duì)細(xì)胞發(fā)揮作用。
    （2）雄性激素芳香化作用：睪酮可以通過P450芳香酶作用下在骨髓和脂肪轉(zhuǎn)化為雌性激素，即作為一種雌性激素前體發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，雄性激素對(duì)男性骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育和骨量的保持發(fā)揮重要作用。
    Morishima等報(bào)道了2例P450芳香化酶缺乏的病例，其血清雙氫睪酮（DHT）水平高于正常，雌性激素含量較低，也同樣出現(xiàn)了骨齡延遲、骨骺線未閉，身材過于高大，對(duì)其進(jìn)行雌性激素治療后，骨骺閉合，且骨密度迅速增加。Leder等[12]研究發(fā)現(xiàn)給予芳香化酶抑制劑的老年男性伴隨骨吸收的顯著增強(qiáng)，提示男性骨骼的正常發(fā)育中，雄性經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化為雌性激素是非常必要的。

    7.2 雌性激素

    對(duì)存在雌性激素受體缺陷或合成雌性激素所需芳香化酶缺陷男性的研究清楚地證實(shí)了雌性激素對(duì)男性骨密度的重要性。Simith等報(bào)道了1例雌性激素抵抗的28歲男性，盡管有正常甚至增高的雄性激素水平，骨形態(tài)學(xué)檢查表明骨骺愈合延遲，骨量稀少，骨密度降低，同睪丸切除的男性表現(xiàn)一致。Van Pottelbergh等通過對(duì)214名老年男性血漿雌二醇及CYP19基因多態(tài)性研究，再次證實(shí)雌性激素為男性骨密度變化的一個(gè)決定因素和芳香化酶對(duì)老年男性骨代謝起直接調(diào)節(jié)作用。男性雌激素作用于骨細(xì)胞的途征有：
    （1）在成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞表面均有發(fā)現(xiàn)雌激素受體（ER），雌性激素能明顯地抑制破骨細(xì)胞的吸收活性并呈劑量依賴關(guān)系，可激活潛在的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β，而它能促進(jìn)成骨細(xì)胞活性，抑制破骨細(xì)胞形成及吸收，導(dǎo)致新骨形成。
    （2）雄性激素經(jīng)P450芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為雌性激素，然后與ER結(jié)合。
    （3）雌性激素與ER結(jié)合后通過骨微環(huán)境的局部細(xì)胞因子如IL-6、IGF-1等調(diào)節(jié)骨代謝。

    7.3 甲狀旁腺素（PTH）

    能增加成骨細(xì)胞數(shù)目和活性，通過引導(dǎo)骨內(nèi)襯細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，而不需要刺激前體細(xì)胞的增殖，還可以阻止成骨細(xì)胞調(diào)亡，在調(diào)節(jié)骨基質(zhì)的礦化中有重要作用。

    8 細(xì)胞因子

    細(xì)胞因子對(duì)骨量的影響及其與其他代謝指標(biāo)相互關(guān)系是近年來的研究熱點(diǎn)。

    8.1 IL-6

    是促進(jìn)骨吸收的重要細(xì)胞因子，它可刺激破骨細(xì)胞生成而促使骨吸收增強(qiáng)。IL-10是抑制性細(xì)胞因子，它能抑制單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌TNF-2、IL-1、IL-4和IL-6等細(xì)胞因子，IL-10水平降低，可使IL-6等細(xì)胞因子合成上升，導(dǎo)致骨吸收增強(qiáng)。在男性O(shè)P患者中IL-4、IL-6水平明顯升高，而IL-10明顯降低。

    8.2 胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）

    是一種單鏈多肽因子，在骨組織中含量最豐富，它與骨形成有關(guān)，可興奮骨細(xì)胞的增殖和I型骨膠形成，并通過抑制膠原酶的表達(dá)來減少骨膠原的降解，因而IGF-1在骨形成和維持骨量方面起重要作用。骨組織中產(chǎn)生的IGF-1受生長(zhǎng)激素（GH）、1，25-（OH）2維生素D3的調(diào)節(jié)，且與血中睪酮和雌性激素正相關(guān)。研究已證實(shí)循環(huán)和骨骼中IGF-1水平隨年齡增長(zhǎng)而下降。并且老年男性O(shè)P的發(fā)生同IGF-1的減少有關(guān)。吳文等研究發(fā)現(xiàn)男性O(shè)P患者與年齡匹配的正常對(duì)照比較骨密度顯著降低，而相對(duì)應(yīng)的IGF-1顯著低下，IGF-1與男性腰椎、股骨頸的骨密度有很好的相關(guān)性。

    8.3 BGP（骨鈣素）

    又稱γ-羧基谷氨酸蛋白，主要由成骨細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，其生理功能是維持正常骨礦化速度，可直接反應(yīng)骨形成的狀況。在OP患者中BGP水平明顯降低。

    8.4 OPG（護(hù)骨素）及其受體（RANK）

    為TNF受體蛋白基因家庭成員，成骨細(xì)胞能分泌OPG，并通過OPG配體能抑制破骨細(xì)胞生成、活化，減少骨吸收，增加骨密度，誘導(dǎo)成熟細(xì)胞凋亡等調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞活性，因而是反應(yīng)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞間互相調(diào)節(jié)的耦聯(lián)因子。有研究表明，雌二醇（E2）通過ER促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌OPG，雄性激素一部分通過芳香酶轉(zhuǎn)化為E2而起作用，而雄性激素對(duì)OPG產(chǎn)生起負(fù)調(diào)節(jié)作用。男性隨年齡的增長(zhǎng)，血清OPG濃度上升，但超過60歲后血清OPG濃度上升的速度增快。研究發(fā)現(xiàn)老年男性O(shè)P患者血清OPG低于年輕健康對(duì)照組。男性隨年齡增加，E2水平降低，可抑制OPG的表達(dá)，使骨吸收增加，骨密度降低。

    許多作用于全身各種組織與細(xì)胞的激素，如生長(zhǎng)激素、胰島素、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素等均影響骨的生長(zhǎng)，骨組織局部的生長(zhǎng)因子與這些激素共同作用，調(diào)節(jié)骨細(xì)胞的代謝和礦化。有研究對(duì)生長(zhǎng)激素（GH）缺乏的兒童進(jìn)行GH替代治療前骨量測(cè)定對(duì)比，替代治療后骨密度和骨強(qiáng)度均有增加。說明生長(zhǎng)激素替代療法可增加骨轉(zhuǎn)換，并可長(zhǎng)期增加骨量。Wright等研究發(fā)現(xiàn)黑人比白人有較高的BMD，黑人GH分泌高于白人，并且血清中雌二醇含量高。雌性激素能增加GH的分泌，GH缺乏的患者也有IGF-I降低，且會(huì)導(dǎo)致骨量下降，糖皮質(zhì)激素能抑制成骨細(xì)胞活性，減少骨形成，還可通過對(duì)抗維生素D對(duì)腸道的作用，抑制小腸對(duì)鈣的吸收，減少腎小管對(duì)鈣的重吸收，使血鈣降低進(jìn)一步刺激PTH分泌，骨吸收增加、最終導(dǎo)致骨密度降低。

    綜上所述，現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為老年男性BMD是一個(gè)由遺傳決定的，并由營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌激素水平、局部因子綜合作用的結(jié)果。對(duì)有些因素的分析有利于提高男性骨健康，預(yù)防男性O(shè)P的發(fā)生。（男性骨密度的影響因素分析 張硯華，楊乃龍）