高血壓與慢性腎臟病（CKD）
高血壓已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)心血管事件和心血管死亡的最重要的危險因素，與其他危險因素相比，高血壓發(fā)病率高，損害器官廣泛，危險權(quán)重大。全球范圍內(nèi)，包括終末期腎臟?。‥SRD）在內(nèi)的慢性腎臟?。–KD）發(fā)病呈現(xiàn)顯著上升趨勢，成年人發(fā)病率約10%左右，主要的致病因素有高血壓、糖尿病、腎動脈粥樣硬化、慢性心力衰竭，其中以高血壓與慢性腎臟?。–KD）的關(guān)系最為密切。因此，在高血壓早期，篩查并干預(yù)慢性腎臟?。–KD）的發(fā)生和進展，已經(jīng)成為高血壓靶器官保護的重要舉措。本文簡要介紹高血壓與慢性腎臟?。–KD）研究進展。
一、慢性腎臟?。–KD）是心血管事件和死亡的重要的獨立預(yù)測因子
慢性腎臟病（CKD）定義為腎臟結(jié)構(gòu)、功能的慢性損害性疾病，表現(xiàn)為估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降和（或）腎臟損害標志物的出現(xiàn)，后者包括蛋白尿、非外科性血尿、管型或病理改變等。大樣本臨床隊列研究肯定了慢性腎臟?。–KD）獨立于傳統(tǒng)評估體系如Framingham之外，預(yù)測心血管預(yù)后和死亡。
糖尿病時的尿白蛋白是敏感的心血管事件、腎病進展的危險因素。而對于非糖尿病高血壓患者，微量白蛋白尿作為遠期心、腎預(yù)后——心血管事件、慢性腎功能不全、ESRD的預(yù)測，已經(jīng)逐漸為人們所接受。MAGIC研究入選917例非糖尿病高血壓患者，隨訪11.8年，最新結(jié)果顯示，基礎(chǔ)水平尿白蛋白-肌酐排泄率（ACR）是發(fā)生相關(guān)慢性腎功能不全和心腎復(fù)合終點的獨立危險因素，即使控制基線水平的其他危險因素，包括年齡、BMI、血壓、膽固醇、腎功能指標等，微量白蛋白尿仍與慢性腎功能不全和心腎事件密切相關(guān)。
eGFR、ACR和尿蛋白定量的大樣本研究表明，eGFR<60ml·min－1·（1.73m2）－1與心血管死亡和全因死亡密切相關(guān)，ACR和清晨蛋白尿也與心血管病進程和全因死亡相關(guān)。另外，在不同eGFR水平下，蛋白尿都具有預(yù)測全因死亡、心肌梗死和ESRD的價值，其中一些人群，嚴重蛋白尿的預(yù)測價值甚至優(yōu)于eGFR?？梢?，無論腎小球損害輕重，蛋白尿都是一個心腎不良預(yù)后的多重危險的整合標志物。當eGFR為80ml·min－1·（1.73m2）－1（慢性腎臟?。–KD）2期）并蛋白尿（＋＋＋）時，死亡危險是eGFR50ml·min－1·（1.73m2）－1（慢性腎臟?。–KD）3期）而蛋白尿陰性患者的2倍。
由此可見，非糖尿病高血壓患者，微量白蛋白尿反應(yīng)血管結(jié)構(gòu)功能損害，伴隨著冠狀動脈鈣化、動脈粥樣硬化進展等，可以獨立預(yù)測心血管和腎臟不良預(yù)后。因此，應(yīng)該推廣微量白蛋白尿檢測的應(yīng)用，指導(dǎo)高血壓治療。
二、高血壓時的慢性腎臟?。–KD）篩查不足，診斷遺漏
高血壓合并的慢性腎臟?。–KD）一方面逐漸進展至ESRD，給患者和社會帶來巨額的經(jīng)濟負擔(dān)；另一方面，高血壓合并慢性腎臟病（CKD），包括心血管死亡在內(nèi)的各種心血管事件的風(fēng)險增加數(shù)倍至十數(shù)倍，相當部分的慢性腎臟?。–KD）患者在疾病的各個階段，以心血管事件和死亡改變了轉(zhuǎn)歸。因此，高血壓合并慢性腎臟?。–KD）已經(jīng)成為一嚴重的公共健康和安全問題。
美國國家健康營養(yǎng)普查（1999～2006年）中，5832例高血壓患者中，正常血壓、高血壓前期與高血壓患者的慢性腎臟?。–KD）的發(fā)生率分別為13.4%、22.0%、27.5%。然而，全球范圍內(nèi)，高血壓和高血壓前期有大量的慢性腎臟?。–KD）被臨床醫(yī)師所忽視，臨床上未經(jīng)診斷和治療的慢性腎臟?。–KD）在全球各個國家均廣泛存在。慢性腎臟?。–KD）知曉率低的現(xiàn)象，不僅存在于患者而且也廣泛存在于內(nèi)科多專業(yè)的醫(yī)師中，醫(yī)師缺乏對慢性腎臟?。–KD）危險因素、發(fā)病機制的認識，缺乏對危險人群慢性腎臟?。–KD）的篩查、診斷和干預(yù)治療。因此，患者對慢性腎臟?。–KD）的知曉和認識就更為匱乏。一項資料顯示，eGFR<60ml·min－1·（1.73m2）－1和蛋白尿陽性的慢性腎臟?。–KD）患者中，慢性腎臟病（CKD）3期患者的知曉率僅7.5%，慢性腎臟?。–KD）4期患者的知曉率不足50%。即使知道自己是高血壓、糖尿病患者，并且已經(jīng)進入到慢性腎臟?。–KD）3～4期，患者的知曉率也不足20%。
盡管人們已經(jīng)認識到糖尿病在慢性腎臟病（CKD）發(fā)病中的作用，但高血壓對慢性腎臟病（CKD）的致病作用卻常常被人們所忽視或低估。一方面是由于敏感、可靠的評價腎臟損害的方法——eGFR和尿微量白蛋白排泄率的檢測沒有得到應(yīng)有的重視并得到推廣，很多患者直到慢性腎臟?。–KD）發(fā)展到中晚期，甚至ESRD階段時才被發(fā)現(xiàn)；另一方面，醫(yī)師對于高血壓合并慢性腎臟?。–KD）的認識遠遠不足，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院非腎臟病專業(yè)的診斷程序中，應(yīng)用慢性腎臟病（CKD）作為診斷名詞者微乎其微，致使大量的高血壓患者，即使已經(jīng)出現(xiàn)了蛋白尿，存在eGFR下降，但臨床并無相應(yīng)診斷，也缺乏針對性的干預(yù)措施。
高血壓導(dǎo)致的慢性腎臟?。–KD），并非單純高血壓時腎臟血流動力學(xué)異常所導(dǎo)致的損害，高血壓發(fā)病中異?；罨纳窠?jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能損害均參與高血壓導(dǎo)致的腎損害。另外，與高血壓密切相關(guān)并并行、互為因果的其他心血管代謝危險因素，如糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、腎動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的缺血性腎病等，也是高血壓相關(guān)腎損害常見致病因素。
當前，評價腎臟損害及診斷慢性腎臟?。–KD）的重要手段，eGFR和蛋白尿/微量白蛋白尿檢測已經(jīng)應(yīng)用于臨床，eGFR遠比血漿肌酐水平能夠更為準確、精細地顯示腎小球濾過功能損害，尿微量白蛋白可以反應(yīng)早期腎小球血管基底膜的損害。
三、高血壓合并慢性腎臟?。–KD）時血壓控制的目標水平
JNCVII（2003）、K/DOQI（2004）、歐洲高血壓指南（2007）推薦高血壓合并慢性腎臟?。–KD）時，降壓的目標血壓應(yīng)<130/80mmHg。然而，有關(guān)慢性腎臟?。–KD）降壓靶目標值的爭論一直持續(xù)。MDRD研究隨訪6年，血壓最低目標值組腎衰風(fēng)險下降。MDRD和AASK研究發(fā)現(xiàn)，低血壓目標值可使尿蛋白>1000mg/d或ACR>0.22的高血壓患者受益。AASK研究中，ACR>0.22亞組，相當于每天蛋白尿300mg，應(yīng)用RAS抑制劑控制血壓<130/80mmHg,8.8～12.2年隨訪，降低了包括肌酐倍增、ESRD及死亡的多個終點的危險。一項薈萃分析包括了3個臨床研究和2272例非糖尿病慢性腎臟?。–KD）患者，包括蛋白尿亞組，血壓目標值定為<（125～130）/（75～80）mmHg，隨訪2～4年，終點事件并未進一步改善。新近的REIN-2研究也顯示，即使尿蛋白陽性，嚴格控制血壓也未能使慢性腎臟?。–KD）患者受益。
目前，沒有證據(jù)表明慢性腎臟?。–KD）蛋白尿陰性，血壓降至<130/80mmHg會受益；70歲以上的高血壓合并慢性腎臟?。–KD）的老年患者，目標血壓<130/80mmHg也無受益的直接證據(jù)，多數(shù)臨床研究未入選上述患者；單純收縮期高血壓合并慢性腎臟?。–KD）的目標血壓尚缺乏研究。
多數(shù)學(xué)者認為，目前尚無充分證據(jù)表明，對于所有的慢性腎臟病（CKD）患者，將血壓降至<130/80mmHg會進一步受益。血壓目標值越低，需要的降壓藥物種類越多，藥物間相互作用、不良反應(yīng)的風(fēng)險增加，需要嚴密監(jiān)測和防范低血壓的發(fā)生。高血壓合并慢性腎臟?。–KD）的老年患者，合并心血管危險因素多，應(yīng)該實施個體化的治療方案，尤其當?shù)鞍啄蜿幮詴r，不宜將血壓控制的過低。多數(shù)學(xué)者同意下列方案：高血壓合并糖尿病性慢性腎臟?。–KD）、非糖尿病性慢性腎臟?。–KD）-蛋白尿陽性，目標血壓應(yīng)<130/80mmHg；非糖尿病性慢性腎臟?。–KD）-蛋白尿陰性，目標血壓應(yīng)<140/90mmHg。
四、目前存在的問題和疑惑
在高血壓合并慢性腎臟病（CKD）的診斷治療過程中，還有許多問題需要澄清和驗證，比如：蛋白尿與腎小球濾過率減退間是否完全平行？兩者在反應(yīng)腎損害方面是否存在分離、疊加互補的關(guān)系？反應(yīng)腎小球濾過率的通用指標——eGFR，其精確度、計算方法是否需要規(guī)范統(tǒng)一？非糖尿病且蛋白尿陰性的高血壓患者，RAS系統(tǒng)抑制劑能否改善腎損害進程？特別是關(guān)于高血壓合并慢性腎臟病（CKD）時降壓治療的目標血壓水平，還有待于深入研究和再確定。（高血壓與慢性腎臟?。–KD） 駱雷鳴）
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