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    引起胸痛的呼吸系統(tǒng)常見疾病有肺部炎癥、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、支氣管肺癌等，其他還可見于急性肺栓塞、胸膜腫瘤、縱隔病變等。本文介紹上述呼吸系統(tǒng)疾病所致胸痛的特點(diǎn)及其處理。

    呼吸系統(tǒng)疾病引起的胸痛癥狀，大多伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱等主要癥狀中的一個(gè)或多個(gè)癥狀。根據(jù)伴隨癥狀，對疾病診斷常有提示作用，而胸痛發(fā)病年齡、部位、性質(zhì)對病因診斷亦具有重要的意義。

    有些患者可以通過問診和簡單查體發(fā)現(xiàn)疾病，例如年輕、瘦高體型男性患者，突發(fā)胸痛伴呼吸困難，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺呼吸音明顯減弱，很可能為自發(fā)性氣胸；年輕患者一側(cè)胸痛，位于胸廓運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線附近，咳嗽及深吸氣時(shí)加重，聽診聞及胸膜摩擦音，則很可能是患有胸膜炎。

    自發(fā)性氣胸所致胸痛的特點(diǎn)

    自發(fā)性氣胸典型癥狀為突發(fā)一側(cè)胸痛，**樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短，繼而胸悶、呼吸困難，并可伴有**性咳嗽，系氣體**胸膜所致。該病多見于瘦高體型的青壯年男性或有基礎(chǔ)肺部病變者。

    氣胸癥狀輕重與有無肺部基礎(chǔ)疾病及功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力大小等因素有關(guān)。X線檢查是診斷氣胸的重要手段，典型表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條型陰影，稱為氣胸線。氣胸容量的大小可依據(jù)X線判斷，側(cè)胸壁至肺邊緣距離1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25%左右，2cm時(shí)約50%；側(cè)胸壁至肺邊緣距離≥2cm為大量氣胸，＜2cm時(shí)為少量氣胸。

    對氣胸患者的處理，首先應(yīng)囑其避免劇烈咳嗽和劇烈運(yùn)動(dòng)。對于癥狀較輕、氣胸容量占單側(cè)胸腔容量＜25%的原發(fā)性閉合性氣胸患者，可考慮采取保守治療，包括臥床休息、高濃度吸氧、根據(jù)胸痛癥狀可酌情予以鎮(zhèn)痛藥物等，嚴(yán)密觀察病情，其余情況較重的氣胸患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

    肺部炎癥所致胸痛的特點(diǎn)

    各種原因引起的肺部炎癥，當(dāng)病變侵犯到壁層胸膜時(shí)均可引起胸痛癥狀，胸痛部位多與病灶部位相一致，咳嗽或深吸氣時(shí)加重。查體時(shí)，早期肺部體征無明顯異常，肺實(shí)變時(shí)可有肺實(shí)變體征，有時(shí)可聞及濕性音。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多≥10x109/L對細(xì)菌性肺炎有重要提示意義。胸部X線檢查常提示肺內(nèi)有大片實(shí)變影、滲出性斑片狀陰影或間質(zhì)性改變。結(jié)合病史、癥狀、體征及胸部X線檢查常可以初步診斷。

    若診斷成立，還應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估病情嚴(yán)重程度，可采用CURB-65評(píng)分量表（表）對患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分高低進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層治療。初始治療失敗者（初始治療48~72小時(shí)后癥狀無改善者），應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

    胸膜炎所致胸痛的特點(diǎn)

    胸膜炎最常見的癥狀為胸痛，常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的胸痛，程度差異較大，可為輕微不適或嚴(yán)重刺痛，通常出現(xiàn)于正對炎癥部位的胸壁，咳嗽或深呼吸時(shí)加重。

    胸膜炎早期，胸膜充血水腫和少量滲出而無胸腔積液，此時(shí)臟層和壁層胸膜相互貼近摩擦，稱為干性胸膜炎；若病情進(jìn)一步發(fā)展，胸膜腔出現(xiàn)積液，稱滲出性胸膜炎。隨積液量增加，臟層和壁層胸膜不再相互貼近摩擦，胸痛隨即消失，積液量較多時(shí)可以出現(xiàn)明顯氣短癥狀，查體可見胸膜摩擦音消失，表現(xiàn)為胸腔積液的體征。

    原發(fā)性肺癌所致胸痛的特點(diǎn)

    該病多見于60歲以上有長期吸煙史的男性患者，近半數(shù)患者可以有模糊或難以描述的胸部鈍痛。胸痛在肺癌患者中平時(shí)較輕微，但部位固定。胸痛逐漸增劇常提示有胸膜、胸壁或縱隔侵犯。肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部及腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。肺癌患者除胸痛癥狀外，還常伴有咳嗽、血痰或咯血、氣短或喘鳴、體重下降、食欲減退等癥狀。

    老年、有吸煙史的男性患者因胸痛就診時(shí)，要考慮肺癌可能，胸部X線檢查有初篩作用，但對早期病灶較小肺癌或特殊部位肺癌診斷敏感性較差，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行胸部CT等進(jìn)一步檢查以明確診斷。

    肺栓塞所致胸痛的特點(diǎn)

    肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還可以伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等。部分患者心電圖可出現(xiàn)異常，典型心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ圖形，或表現(xiàn)非特異V1~V4的T波倒置和ST段異常等。

    對于有不明原因胸痛、胸悶、咯血或呼吸困難的患者，臨床上出現(xiàn)已下情況時(shí)須警惕肺栓塞可能，包括：①患者單側(cè)下肢浮腫，疑診為深靜脈血栓形成；②既往有深靜脈血栓及肺栓塞病史；③近4周內(nèi)有外科大手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床制動(dòng)；④有活動(dòng)性惡性腫瘤。