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    在臨床上，急性牙髓炎的常規(guī)治療方法是局部麻醉，開放髓腔，減輕牙髓壓力，緩解急性牙髓炎的巨烈疼痛，同時(shí)，使用樟腦丁香酚棉球安撫，使急性炎癥輕減；由于樟腦丁香酚的藥味濃，有的醫(yī)生采用先拔髓，后封藥，阻斷藥味；當(dāng)遇到牙髓腔出血較多者，只好采用前者方法。然后數(shù)日后復(fù)診，拔髓或直接根管預(yù)備；再行根管充填和永久充填。這種方法即稱“多次性根管治療”，它的缺點(diǎn)是：患者需要復(fù)診2-3次；第一次治療后到第二次治療前有時(shí)產(chǎn)生二次巨烈疼痛；二、三次復(fù)診過程中局部麻醉、拔髓或處理殘髓、預(yù)備根管及根管充填時(shí)還會(huì)產(chǎn)生第三次或第四次疼痛。幾十年來，減少診療次數(shù)是口腔醫(yī)師和牙病患者的共同追求的目標(biāo)。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，根管治療器械的進(jìn)步，一次性根管治療成為可能。國內(nèi)外一些口腔醫(yī)師[1]針對牙髓炎患者，也曾試用一次性根管治療與多次性根管治療進(jìn)行療效對比。但是，也有口腔醫(yī)師提出置疑，牙髓腔內(nèi)的炎癥能否一次被清除？牙髓腔出血怎么辦？術(shù)后產(chǎn)生急性疼痛怎么辦？治療效果怎樣？本文以急性牙髓炎為對象，分兩組采用一次性根管治療和多次性根管治療進(jìn)行臨床療效對比。

材料和方法

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院急診科，從2004年至2009年8年間門診就診患者中選擇確診為急性牙髓炎患者。（確診急性牙髓炎的標(biāo)準(zhǔn)是：無急性根尖周炎癥狀和無牙周病變癥狀者，有齲壞、明顯探痛或冷熱刺激疼痛嚴(yán)重，同時(shí)伴有自發(fā)性疼痛或夜間疼痛者。）分成兩組，一組做一次性根管治療另一組做多次根管治療。一次性根管治療者1250例；多次性根管治療者320例。向每個(gè)患者先交代病情，治療方法、治療次數(shù)，治療中可能的疼痛程度，使患者知情和配合治療。

    一次性根管治療方法是：局部必蘭麻注射麻醉，通常阻滯加局部浸潤麻醉，渦輪鉆開放髓腔，拔髓、根管預(yù)備、用根管挫用逐步退出法從10或15到40或45，鎳鈦根管預(yù)備，后牙根管擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)為40#，前牙60，使用回旋手機(jī)將根管壁打磨光滑，使用氯亞明和雙氧水沖洗，丁香油調(diào)制必蘭糊劑，用螺旋車針向根管輸入必蘭糊劑，牙膠尖側(cè)方加壓充填，拍X線片檢查根充狀況，牙膠尖要根充到根管孔或根尖孔，根管內(nèi)要充填飽滿，髓腔內(nèi)水門汀墊底，光固化樹脂充填，調(diào)整咬牙合、拋光。

    多次根管治療與一次性根管治療方法相同但將其分解為2次復(fù)診，通常初次開放髓腔后CP安撫或拔出牙髓暫封CP或FC棉球或棉捻。第二次復(fù)診時(shí)根管預(yù)備，第三次復(fù)診時(shí)根管充填和永久充填，也可將第一次和第二次合并到一起，也可將第二次和第三次一起進(jìn)行。前牙和前磨牙通常兩次治療完成；后磨牙三次完成治療。

    以多次治療為對照組，一次性治療為實(shí)驗(yàn)組，觀察和對比一次性治療的治療效果，臨床效果觀察采用三個(gè)階段，第一階段治療過程和一個(gè)月內(nèi)；第二階段治療后一年、三年和五年。

    第一階段的檢測標(biāo)準(zhǔn)是治療過程中和治療后短期內(nèi)患者的疼痛次數(shù)和疼痛程度合二為一分成患者評價(jià)的四個(gè)等級，多次性根管治療和一次性根管治療進(jìn)行對比患者的滿意程度。
    第二階段一個(gè)月后復(fù)診或隨訪是否有咬合痛，扣痛，兩側(cè)牙齦紅腫或壓痛，分為四個(gè)程度，無、輕、中、重。
    第三階段，一年后采用歐洲牙髓病學(xué)協(xié)會(huì)（ESE）在2006年推薦使用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2、3、4]如下：臨床檢查患者無疼痛、腫脹等其它癥狀，牙周無瘺管，牙齒沒有喪失功能，X線顯示牙周膜正常，提示治療效果良好。當(dāng)出現(xiàn)已下幾項(xiàng)時(shí)，提示治療效果不佳：1）該牙有感染的癥狀和體征；2）治療后出現(xiàn)X線可見的根尖周病變，或病變面積在治療后增大；3）在4年的追蹤觀察期內(nèi)原有的病損只有范圍減少或完全沒有變化；4）出現(xiàn)牙根持續(xù)性吸收癥狀。

    結(jié)果

    急性牙髓炎一次性治療和多次性治療在復(fù)診次數(shù)上和患者感受到在治療期間和治療后所受疼痛次數(shù)的差別顯著。在急性牙髓炎一次性根管治療和多次性根管治療的長期療效觀察上一年、三年、五年之間沒有明顯的差別。

    討論

    一次性根管治療優(yōu)越于兩次或多次根管治療的療效，首先是體現(xiàn)在一次性根管治療所使用的時(shí)間短、次數(shù)少、術(shù)后疼痛輕而受到患者的反應(yīng)好于兩次或多次根管治療。正因?yàn)檫@樣急性牙髓炎的一次性根管治療是否成功，必須保證治療后不出現(xiàn)自發(fā)性疼痛或重叩疼痛這樣的急性疼痛，因?yàn)橐坏┯屑毙蕴弁窗l(fā)生，接踵而來的就有可能是急性根尖周炎的腫脹發(fā)生，我們的臨床體會(huì)是要達(dá)到這個(gè)目的在急性牙髓炎根治過程中要做到兩點(diǎn)，第一點(diǎn)是：在根管口進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，必須盡可能減少對根管口的機(jī)械性刺激，特別是不要使根髓的炎癥和細(xì)菌以至化膿性分泌物推出根管口，同時(shí)還要保證根充到位。第二點(diǎn)是：在進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)必須把所有的根管包括側(cè)枝根管的牙髓組織除凈，包括根管側(cè)壁不能殘留短的側(cè)枝牙髓或殘留牙髓，洗滌根管要徹底、趕緊，不能使感染牙髓的細(xì)菌有再生的余地，特別是化膿性感染。保證根充物充滿根管與根管壁沒有空隙，即根充飽滿。根充到位和根充飽滿不單是避免急性術(shù)后疼痛發(fā)生的關(guān)鍵步驟，也是一次性根管治療中長期療效優(yōu)越于兩次或多次根管治療的關(guān)鍵步驟。

    一次性根管治療之所以受到患者的歡迎成為口腔科醫(yī)生的樂取方法，就是因?yàn)槟壳案艿臋C(jī)械預(yù)備系統(tǒng)的先進(jìn)性，使醫(yī)生便于和迅速達(dá)到根管預(yù)備的目的，而良好的根充材料達(dá)到了圓滿根充的效果。

    兩次或多次根管治療增加了對患牙根髓或根管口及根尖孔的刺激，既有物理性刺激也有化學(xué)性刺激，在治療中增加了患者的疼痛次數(shù)，也增加了復(fù)診期間的咬合疼痛次數(shù)，因此一次性治療在短期內(nèi)的效果比多次治療更受患者的歡迎。從一次性治療與兩次性根管治療的效果觀察上，一年、三年和五年的對比結(jié)果上看沒有明顯差別，所以一次性根管治療就更備受青睞。

    實(shí)施急性牙髓炎的一次性根管治療，要避免術(shù)后急性疼痛所造成的治療失敗就要避免對根管口到根尖口之間的過度機(jī)械性的刺激和沖洗，避免帶出細(xì)菌進(jìn)入根尖。急性牙髓炎的一次性根管治療深受患者的歡迎和醫(yī)生的推崇，急性牙髓炎的一次性根管治療是值得普及和推廣的。