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    近期本論壇圍繞二例高難度肛瘺病例，討論得很熱烈，讓人深受啟發(fā)，于是編輯了個(gè)人心得三則參與討論。同時(shí)上傳美麗極限老師的課件“肛瘺的治療問題”，以饗廣大愛友。本帖的第一段“肛瘺治療的一般原則”，已經(jīng)作為回帖發(fā)表過了，這次再將其輯入，是因?yàn)槿恼撌鲂枰魬?yīng)。

    （一）肛瘺治療的一般原則

    肛瘺的手術(shù)治療有三條基本原則，即：正確處理內(nèi)口，正確處理瘺管，正確處理膿腔。只要切實(shí)遵循這三條原則，肛瘺就一定能夠治愈。

    首先是內(nèi)口處理：所謂“正確處理內(nèi)口”，就是準(zhǔn)確的找到內(nèi)口，然后將其切除或者結(jié)扎之。正確處理內(nèi)口之后，就已經(jīng)把瘺道變成 了“竇道”，此時(shí)， 縱然仍有瘺管殘留，至少可讓病損減輕，癥狀大大改善。有人提出對(duì)多次手術(shù)仍然不愈合的復(fù)雜病例，干脆不再作手術(shù)了，允許病人帶瘺生存。我猜測，之所以有此論的產(chǎn)生，提出者一定是基于保全肛門肛管功能的考慮，同時(shí)也必定是經(jīng)過反復(fù)權(quán)衡之后作出的無奈選擇。此論最早出自一位國外學(xué)者，繼后國內(nèi)也有人跟進(jìn)。由于自己沒有閱讀過相關(guān)的研究資料，不敢對(duì)此妄加評(píng)論。私下揣度，帶瘺生存的前提，應(yīng)是把內(nèi)口處理掉吧！否則，且不等于完全不作為！

    瘺道處理的方式相當(dāng)豐富，尋找瘺管的技巧也極其多樣。凡是痔科醫(yī)生都有自己一套竅門和經(jīng)驗(yàn)，然而，幾乎所有復(fù)發(fā)病例，無一例外都存在瘺管處理不當(dāng)?shù)南右?，其中，殘留支管是最普遍的現(xiàn)象。一味的強(qiáng)調(diào)“微創(chuàng)”，不加區(qū)分的主張“小切口”，是肛瘺導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)并進(jìn)一步復(fù)雜化的重要原因。所謂“正確處理瘺管”，就是將瘺管剔除，或者是將主管剖開后，全部或者部分曠置，操作的要領(lǐng)是必須使曠置的主管和支管都得到充分引流。要達(dá)到目的，在解剖瘺管時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在病灶靜止期最恰當(dāng)。此時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中出血減少，解剖清晰，操作精準(zhǔn)。然而，令人困惑的是，病人往往是在膿腫初發(fā)或者復(fù)發(fā)之后才來就診，而且分期治療意見，多半會(huì)遭到病人拒絕。

    與此相反，針對(duì)膿腫的處理，手術(shù)時(shí)機(jī)最好選擇在急性期，尤其是初發(fā)病例更是如此。在膿腫未破潰之前尋找內(nèi)口比較容易，一旦膿腔破潰，很快內(nèi)口就會(huì)閉塞，尋找內(nèi)口的難度必然加大，此時(shí)如果強(qiáng)求處理內(nèi)口可能會(huì)造成人為假道。因此，反對(duì)所謂根治性切開引流，主張一律分期治療者不斷有人。不過，在膿腫處理上，一致的看法是，必須消除或徹底引流膿腔，不然，必致復(fù)發(fā)。

    （二）探查是肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵

    肛瘺的治療，手術(shù)是關(guān)鍵?；蛟S有人會(huì)這樣質(zhì)疑：難道術(shù)前診斷不重要？手術(shù)指征的掌握不重要？手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇不重要？術(shù)前準(zhǔn)備不重要？術(shù)后的處理不重要？……當(dāng)然，這些都很重要，在手術(shù)治療這個(gè)系統(tǒng)工程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)，哪怕是細(xì)小的環(huán)節(jié)出了差錯(cuò)都會(huì)釀成失敗，它們的重要性毋庸置疑。但是就手術(shù)治療來說事，手術(shù)肯定是最重要的，猶如把衛(wèi)星送上天，關(guān)鍵是火箭而絕非發(fā)射架，此間的道理完全相同。

    至于手術(shù)，有人提出引流是關(guān)鍵，也有人強(qiáng)調(diào)“保留”是第一原則。個(gè)人認(rèn)為，兩種說法都對(duì)，都有理有據(jù)，但是都沒有說在點(diǎn)子上，手術(shù)中的精確探查才是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。因?yàn)椋ㄓ性诰_探查的基礎(chǔ)之上，才能真正作到充分而有效的引流；也唯有精確探查，才能將組織作合理保留，從而使肛門肛管的功能得到最大保全。

    評(píng)價(jià)肛瘺手術(shù)的優(yōu)劣，唯一標(biāo)準(zhǔn)是療效而非其他。我們贊成 “療效才是硬道理！”的口號(hào)，而精確探查就是療效的可靠保證。

    無論術(shù)前作過怎樣的高科技檢查，也無法取代醫(yī)生的手術(shù)探查，其中的道理恰如在動(dòng)用了高科技偵察手段的現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，短兵相接解決戰(zhàn)斗仍然要靠臨戰(zhàn)士兵的技術(shù)、決心和握在手中的武器。

    精準(zhǔn)的探查需要良好的麻醉作保證，局麻明顯不足，尤其是面對(duì)病情復(fù)雜的病例；此外，需要選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，這一點(diǎn)在第一段已經(jīng)述及。腸道準(zhǔn)備只需自然解便就行，不主張灌腸，殘留腸腔的灌腸液常常影響對(duì)內(nèi)口的判斷。治療復(fù)雜瘺管，有時(shí)需要從外口著手將瘺管逆行游離一段，靠近內(nèi)口，再作進(jìn)一步處理。如果瘺管過長、過深、彎曲或者多岐支，甚至需要從中途切入，捷徑逼近內(nèi)口。這情形，與電視劇“亮劍”的一段劇情頗有異曲同工之妙：被包圍的**先沖鋒500米靠近敵人的指揮部，用僅存的兩發(fā)迫擊炮彈解決掉敵指揮所，最終成功突圍。本帖以后將公布一組圖例，就很能反應(yīng)此種手段的精髓，預(yù)請(qǐng)大家欣賞。

    探查內(nèi)口、瘺管和膿腫的技術(shù)，書本上、雜志上、網(wǎng)絡(luò)論壇中已經(jīng)有過不少介紹，這里就不再贅述。我的老師總是這樣教誨弟子：“作痔瘡，要學(xué)習(xí)美容科醫(yī)生；作肛瘺，要向肝膽科醫(yī)生看齊”。此話前半段的意思，不多作闡釋，后半段的真實(shí)含義我也是在去一家三甲醫(yī)院普外科進(jìn)修之后才算真正明白。我參加過膽總管探查的手術(shù)，二刀三刀的復(fù)雜病例難度極高，膽總管與肝動(dòng)脈門靜脈緊密粘成一團(tuán)，稍有不慎，就會(huì)傷及肝動(dòng)脈或者門靜脈，尤其誤傷門靜脈，常常帶來致命性后果。手術(shù)醫(yī)生在用小針穿刺抽出膽汁，確認(rèn)總膽管位置之后，進(jìn)一步需在穿刺點(diǎn)附近的毫厘之地小心翼翼地解剖，直至進(jìn)入總膽管。我見過的難度最大的一例，是由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家主刀，從打開腹腔開始計(jì)算，足足花了五個(gè)小時(shí)才進(jìn)入總膽管。肝膽科醫(yī)生的耐心、堅(jiān)韌、沉著和精細(xì)，著實(shí)讓人欽佩。

    由于在肛管的周圍沒有重要的神經(jīng)血管分布，肛腸科醫(yī)生習(xí)慣三鉗子二剪刀，趕緊利落的完成手術(shù)。而我的老師則要求他的弟子，細(xì)心謹(jǐn)慎的作解剖，他主張用10號(hào)刀片作銳性解剖，精細(xì)之處用兩根單鉤（可以用牙科探子代替）牽開組織，一點(diǎn)點(diǎn)切入，如作膽道解剖狀。如此這般，雖然繁瑣，但絕對(duì)安全；雖然觀賞性差，但療效可靠。

    老師要求我們：有膿腫的要找到膿腔；無支管的要理清瘺管走向；有支管的要搞清與主管的關(guān)系；沒有找到內(nèi)口的，不可隨意人造內(nèi)口。要堅(jiān)決杜絕想當(dāng)然耳地盲目操作；任何操作都必須在直視下或者手指的觸覺下判斷無誤后才可以進(jìn)行。

    （三）肛腸科醫(yī)生的善后之道

    臨床上，許多所謂復(fù)雜性肛瘺，一開始并不復(fù)雜，是反復(fù)發(fā)作或者治療不當(dāng)使其變得復(fù)雜了。前者的原因在于患者，而后者的原因則在醫(yī)生。

    任何失敗的病例，原因可能在醫(yī)患的一方或者雙方。一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生要首先檢討自己的不當(dāng)或者過失，要認(rèn)真找出失敗的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，作到在今后不重犯相同的錯(cuò)誤。所幸的是，在肛腸科由因痔瘺手術(shù)失當(dāng)而遭致死亡或者致殘的事情，至今還未有所聞。

    僅從醫(yī)療學(xué)術(shù)的角度來探討善后之策，個(gè)人覺得，一旦發(fā)現(xiàn)治療失敗，而且醫(yī)生自己有可能存在失誤或者過失時(shí)，首先要立即停止一切可能損害患者利益的醫(yī)療行為，這是上上之策，和正確的態(tài)度。緩過勁來之后，總會(huì)找到更好的辦法作進(jìn)一步處理。萬不可不顧客觀條件，急急忙忙作補(bǔ)救手術(shù)，這樣只會(huì)一錯(cuò)再錯(cuò)，以致釀成大錯(cuò)。后續(xù)治療，請(qǐng)求科內(nèi)院內(nèi)甚至院外會(huì)診，是可行的辦法。除非病人要求，切不可為了面子，自己再主刀施治。

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