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    高血壓對人體各臟器危害及對社會造成的具大負擔已經(jīng)受到社會重視。血壓每升高20/10 mm Hg，心血管死亡率上升一倍。然而，盡管降壓藥物已規(guī)范化應(yīng)用，部分患者血壓控制仍不十分滿意。而腎交感神經(jīng)系統(tǒng)與高血壓關(guān)系密切，對誘發(fā)和保持系統(tǒng)性高血壓起著決定性作用，因此，腎去交感化正成為降壓治療新的理想靶點。

    介入治療成果喜人

    最早將腎動脈交感神經(jīng)消融在患者身上進行嘗試的臨床實驗是Symplicity HTN-1，由澳大利亞Krum教授等人完成。Symplicity-1是一個多中心隊列研究，共入選50名頑固性高血壓患者，其中5名由于腎動脈系統(tǒng)解剖變異而未進行治療。其余45例患者接受治療性腎交感神經(jīng)消融。這些患者的平均診室血壓為177/101 mm Hg，平均服用降壓藥4.7種，平均腎小球濾過率為81 ml/（min·1.73m2）。以特制的8-F消融導管經(jīng)股動脈置入腎動脈，沿腎動脈長、短軸6個部位以小于或等于8W能量，分別消融腎交感神經(jīng)2min。評估術(shù)前和術(shù)后1，3，6，9和12個月的血壓變化，同時監(jiān)測去甲腎上腺素流溢率和腎小球濾過率（glomerular filtration rate， GFR）改變。

    結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、6、9和12個月治療組血壓平均分別下降-14/-10，-21/-10，-22/-11， -24/-11和-27/-17 mm Hg，去甲腎上腺素流溢率降低47%，腎小球濾過率無明顯改變，甚至有6例患者的GFR還較術(shù)前有所增加。通過術(shù)后腎血管造影和磁共振觀察，除一例患者出現(xiàn)股動脈處動脈夾層外，未見腎動脈瘤或腎動脈狹窄等并發(fā)癥。隨后，為證實該治療手段具有持久性，該團隊繼續(xù)對153人進行了相似的治療，其中，18例患者完成術(shù)后24個月隨訪，證實血壓下降并未反彈（33/14 mm Hg）。

    新近報告的Symplicity HTN-2試驗中，106名頑固性高血壓患者隨機分為腎去神經(jīng)消融伴降壓藥物結(jié)合治療組（RDN組，n=52）及單純降壓藥物治療組（對照組，n=54）。其入選與排除標準與HTN-1試驗相似。6個月隨訪結(jié)果證實，RDN組血壓下降32/12±23/11 mm Hg，對照組血壓改變?yōu)?/1±21/10 mm Hg，RDN組患者中84%的患者收縮壓下降至少10 mm Hg，而對照組中僅有35%的患者觀察到該變化。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測中，對照組患者血壓未見明顯改變，而RDN組患者血壓顯著下降（11/7±15/11 mm Hg）。該試驗中，1名患者出現(xiàn)股動脈入路處假性動脈瘤（超聲引導下壓迫治愈），7名患者發(fā)生一過性心動過緩，腎功能及尿白蛋白/肌酐比值無變化。

    兩項多中心臨床試驗展現(xiàn)出了令人欣喜的結(jié)果，預(yù)示著腎交感神經(jīng)導管射頻消融術(shù)為治療頑固性高血壓開辟了新的道路，有廣泛應(yīng)用前景。但其廣泛應(yīng)用前，尚存在諸多問題亟待解決。

    腎交感神經(jīng)消融術(shù)需慎重

    值得注意的是，目前Symplicity試驗中患者均為頑固性高血壓患者，平均由縮壓均160 mm Hg。而對該技術(shù)治療輕、中度高血壓患者并未有研究。同時，兩項試驗尚存在諸多其他問題。

    在HTN-1試驗中，并未設(shè)置對照組，因此，治療后患者血壓下降不排除安慰劑效應(yīng)。其次，腎動脈解剖異常的患者被排除（具有副腎動脈），無法斷定腎去神經(jīng)消融術(shù)在具有副腎動脈患者中能有同樣理想的結(jié)果。最后，入選患者中尚存在13%的患者對治療無明顯反應(yīng)，血壓下降不明顯；同時，由于術(shù)前或術(shù)后均未對所有患者進行腎臟或總體交感活性測量，該結(jié)果原因不詳。

    HTN-2試驗中設(shè)置了對照組，但并非雙盲，且對照組未進行假手術(shù)，因此，仍無法排除安慰劑效應(yīng)。另外，HTN-2試驗中6個月后對接受手術(shù)的49名患者中43名進行腎動脈影像學檢查，未見明顯腎動脈狹窄，但對于操作相關(guān)腎動脈狹窄未有長期隨訪結(jié)果報導。

    輕度腎功能不全以上患者被排除于試驗之外，但這一部分患者交感系統(tǒng)活性亢進更明顯。因此，盡管該患者群介入手術(shù)后結(jié)果可能更佳，目前尚未有明確報道。另外，兩項試驗中，最終僅10名患者于兩年后評估了有效腎小球濾過率，該技術(shù)對腎功能長期的影響也需要進一步確定。

    臨床證據(jù)逐漸增多

    僅管腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓這一技術(shù)臨床應(yīng)用時間尚短，卻受到了學界廣泛關(guān)注。眾多國家已相繼發(fā)表有關(guān)腎臟去神經(jīng)消融治療高血壓的專家共識。如法國，荷蘭，及德國等專家共識。歐洲高血壓學會（European Society of Hypertension， ESH）亦于近日發(fā)表腎交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓立場申明（ESH Position Paper）。同時，眾多臨床研究相繼發(fā)表。

    目前臨床證據(jù)最多的是Simplicity消融導管系統(tǒng)（Ardian），但也有針對標準電生理導管（Medtronic Inc.， Minneapolis）進行的小樣本臨床研究，結(jié)果亦喜人。與此同時，Sievert教授等人對頑固性中度高血壓患者（收縮壓140-160 mm Hg，至少口服三種降壓藥物）進行了小樣本人群試驗，證實該介入手段對高血壓病2級的患者仍然有效且安全。

    最令人矚目的Symplicity系列實驗也正在進行HTN-3試驗。該試驗是前瞻性、隨機單盲試驗，擬納入530患者，進行為期6、12、18、24及36個月的隨訪工作。這一大樣本多中心的臨床試驗將為腎交感神經(jīng)消融在真實世界中應(yīng)用提供更佳的安全性及有效性評估。

    前景

    腎交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓是一種值得期待的治療方法，我國專家也正嘗試將該技術(shù)應(yīng)用于中國患者。目前，上海中山醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院及阜外醫(yī)院等多家醫(yī)院有少量病例報導，已發(fā)表的最長觀察時間為術(shù)后2年，效果良好，無明顯不良反應(yīng)。但任何事物均有兩面性。該技術(shù)臨床應(yīng)用時間尚短，諸多問題有待解決，葛均波院士表示：“由于腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)尚處于探索階段，技術(shù)本身不是很成熟，僅作為難治性高血壓的一個濃度或者替代治療，不建議所有高血壓患者都接受這種治療。” 該技術(shù)臨床應(yīng)用勿必謹慎，還需要更大的患者群體以及更長時間的數(shù)據(jù)來確定其有效性及安全性。

    高血壓治療的戰(zhàn)場正硝煙彌漫，腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)僅僅是其中一場戰(zhàn)爭的新開端。

    （哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院   心內(nèi)科 李為民  劉怡希）