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    泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，可分為腎與輸尿管的上尿路結(jié)石和膀胱及尿道的下尿路結(jié)石。絕大多數(shù)復(fù)雜性腎結(jié)石均可以通過微創(chuàng)治療達(dá)到滿意的治療目的，近些年來，光電技術(shù)、生物材料以及新型碎石技術(shù)的發(fā)展，也不斷推動(dòng)著結(jié)石治療手段和方法向前進(jìn)展。本文對尿路結(jié)石的治療進(jìn)展作一簡要綜述。

    1.泌尿系結(jié)石藥物治療

    主要適用于小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，表面光滑，圓形或橢圓，一般結(jié)石小于10mm，無明顯腎積水，而且腎功能正?；颊?。
    1.1 鈣離子通道阻滯劑：硝苯地平：通過減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度可抑制輸尿管收縮，進(jìn)而可緩解疼痛和減少腎絞痛的發(fā)生，提高結(jié)石排出率。
    1.2 α-腎上腺能受體拮抗劑：α1受體拮抗劑能促進(jìn)輸尿管結(jié)石的排出，減輕腎絞痛，提高ESML和URL術(shù)后的排石率。
    1.3 辨證使用中藥排石湯：排石湯Ⅰ、Ⅱ號(hào)增加排石成功率及預(yù)防復(fù)發(fā)。
    1.4 大量飲水沖擊療法、跳繩等運(yùn)動(dòng)。

    2.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

    根據(jù)沖擊波發(fā)生源的不同，體外沖擊波碎石機(jī)可分為三類：即液電沖擊波、電磁沖擊波及液電復(fù)式脈沖波?，F(xiàn)今臨床大多使用的是電磁沖擊波發(fā)生源，復(fù)式脈沖碎石效果好，損傷面積相對減少，已成為體外沖擊波碎石機(jī)的發(fā)展方向。有研究指出，這種技術(shù)并非適合于所有上尿路結(jié)石性疾病。有研究進(jìn)一步證實(shí)了ESWL術(shù)后并發(fā)癥包括血尿、腎絞痛、輸尿管石街的形成及對腎臟及周圍器官的損害。故在選擇ESWL時(shí)，合理選擇患者、控制沖擊次數(shù)和電壓尤為重要。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ESWL適用于直徑<2cm各類腎結(jié)石，直徑<1cm的輸尿管上、中段結(jié)石；禁忌證為全身出血性疾病、帶有心臟起搏器者、腎下盞、鹿角形、腎盞憩室結(jié)石，較硬結(jié)石為相對禁忌證。對于腎結(jié)石碎石超過去3次以上者，遠(yuǎn)期并發(fā)腎萎縮可能性大，我們統(tǒng)計(jì)有10例腎萎縮患者曾進(jìn)行過體外沖擊波碎石術(shù)，另外我們接收了兩位碎石后出現(xiàn)尿漏患者，ESWL碎石若兩次失敗要尋找其原因。所以應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
    適應(yīng)癥：全尿路結(jié)石均可實(shí)施ESWL。直徑<2cm腎結(jié)石、≤1cm輸尿管結(jié)石的首選方法。
    禁忌癥：
    ①全身出血性疾病、心肺腎功能不全、糖尿病未控制者與極度肥胖者；
    ②感染性疾病未控制者；
    ③結(jié)石部位以下尿路有梗阻。
    ④妊娠及未育女性患輸尿管下段結(jié)石者；
    ④巨大鹿角形結(jié)石。

    3.輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

    URL處理輸尿管中、下段結(jié)石具有不可替代的優(yōu)越性，器械突顯了它在碎石治療輸尿管結(jié)石的一些優(yōu)勢。輸尿管鏡的優(yōu)點(diǎn)：管鏡細(xì)小，可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞，尤其是可到達(dá)有些盞頸較小而腎鏡不能到達(dá)的部位，并能順利到達(dá)并處理腎盂與輸尿管上段的結(jié)石。研究發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡碎石術(shù)（UPL）的治療效果優(yōu)于ESWL，具有更高的碎石成功率和結(jié)石排凈率。特別是鈥激光的出現(xiàn)，使得輸尿管鏡處理扭曲輸尿管內(nèi)的嵌頓性結(jié)石、腎下盞結(jié)石有了更大的用武之地。然而小口徑的輸尿管鏡雖能避免腎的過度損傷，但視野小，對大結(jié)石碎石時(shí)間過長為其不足。新型腎鏡、將來軟式腎鏡的出現(xiàn)，新一代超聲碎石和氣壓彈道碎石技術(shù)出現(xiàn)，對于治療復(fù)雜性腎結(jié)石有明顯的優(yōu)勢，碎石取石成功率高，時(shí)間短。嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥是有效、安全治療的保障。
    URL的適應(yīng)癥：
    （1）并發(fā)梗阻的輸尿管中下段結(jié)石；
    （2）造影并無梗阻，但腎絞痛反復(fù)發(fā)作，結(jié)石位置無改變；
    （3）輸尿管“石街”觀察2w無變化；
    （4）相對適應(yīng)癥：長徑在2cm以內(nèi)的輸尿管上段結(jié)石，ESWL治療效果不好的輸尿管上段結(jié)石。
    禁忌癥：
    （1）感染表現(xiàn)嚴(yán)重，術(shù)前已確定患側(cè)腎臟積膿；
    （2）結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管明顯狹窄或閉塞；
    （3）合并先天畸形需要手術(shù)矯正者。

    4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

    微創(chuàng)PCNL：即經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道為F14或F16,用F8/9.8輸尿管鏡代替腎鏡，通過工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段一期碎石，微創(chuàng)PCNL不僅損傷小、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低，而且還拓寬手術(shù)的適用范圍，推動(dòng)了PCNL技術(shù)的發(fā)展，是腎、輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石較理想的微創(chuàng)治療方法。PCNL徹底改變了泌尿外科醫(yī)師對腎鹿角形結(jié)石惟有開放取石的尷尬局面，對開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石和不能耐受開放手術(shù)的患者尤具有重大意義。對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）的研究發(fā)現(xiàn)：MPCNL以它取石速度快、恢復(fù)快、結(jié)石清除率較高、并發(fā)癥少而幾乎完全替代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。曹正國建議一期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎聯(lián)合輸尿管鏡、鈥激光碎石治療鹿角形腎結(jié)石應(yīng)作為首選。而高健剛則認(rèn)為MPCNL可作為傳統(tǒng)PCNL的適應(yīng)癥的延伸而非代替，標(biāo)準(zhǔn)PCNL仍是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)的問世，提高了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效率及結(jié)石取凈率，手術(shù)時(shí)間大大縮短，MPCNL成為腎、輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的主要方法。然而，經(jīng)皮腎造瘺大功率鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道的比較還少有報(bào)道。
    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥：
    （1）腎結(jié)石；
    （2）開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石；
    （3）ESWL無法粉碎的結(jié)石和術(shù)后殘留結(jié)石，ESWL后嚴(yán)重石街；
    （4）輸尿管上段梗阻較嚴(yán)重的結(jié)石或結(jié)石長徑大于1.5cm。
    （5）輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲，ESWL無效或逆行輸尿管鏡失??；
    （6）輸尿管中下段結(jié)石行URL治療結(jié)石移位；
    （7）各種梗阻或不明原因的腎積水；
    （8）手術(shù)后上尿路梗阻，感染積膿；
    （9）孤立腎合并UPJ狹窄，或合并結(jié)石梗阻；
    （10）移植腎合并結(jié)石梗阻；
    （11）馬蹄腎或多囊腎或髓質(zhì)海綿腎合并結(jié)石梗阻；
    （12）小兒腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石。

    5.腹腔鏡切開取石術(shù)

    腹腔鏡治療上尿路結(jié)石根據(jù)人路的不同可分為經(jīng)腹腔途徑和后腹腔途徑。經(jīng)腹腔途徑路徑空間大，解剖標(biāo)志清楚，可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管全長結(jié)石，但手術(shù)范圍大，腹腔內(nèi)其他臟器內(nèi)難免受到損傷，增加了術(shù)后腸粘連的機(jī)率，并不為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所青睞。后腹腔路徑具有途徑直接，暴露簡便，容易分離腎臟及尋找輸尿管，不受腹腔臟器干擾，能最大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。雖然后腹腔操作空間小且技術(shù)難度大，仍然是目前泌尿外科腹腔鏡技術(shù)重要的入路方式。術(shù)中快速準(zhǔn)確找到腎盂輸尿管結(jié)石是手術(shù)的關(guān)鍵，輸尿管內(nèi)留置雙J管引流減少漏尿，有利手術(shù)后恢復(fù)，亦是后腹腔鏡切開取石的保證。趙克棟等研究結(jié)果表明：后腹腔鏡腎孟、輸尿管切開取石術(shù)漏尿的發(fā)生率偏高，雖未對生命造成很大的危害，但方法步驟尚未統(tǒng)一，技術(shù)及器械尚需進(jìn)一步完善。
    腹腔鏡切開取石術(shù)適應(yīng)癥：
    （1）ESWL或輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石；
    （2）不適于行ESWL或輸尿管鏡者；
    （3）輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)治療者；
    （4）需要開放性手術(shù)治療者。

    6.結(jié)語

    泌尿系統(tǒng)結(jié)石這一泌尿外科的常見疾病，ESWL仍是大多數(shù)上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方案。輸尿管結(jié)石根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)目，尿路梗阻程度，腎功能以及設(shè)備技術(shù)條件等可分別采用輸尿管鏡取石或碎石、ESWL或二者聯(lián)合應(yīng)用治療，輸尿管鏡下碎石以激光碎石效果更佳。微創(chuàng)PCNL采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石是治療腎及輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的首選微創(chuàng)方案。選擇具體的治療方法時(shí)，則應(yīng)綜合考慮結(jié)石的特點(diǎn)、患者的身體條件、醫(yī)院技術(shù)設(shè)備等，并充分尊重患者意愿。