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    2014年11月27日，在第三屆北京天壇醫(yī)院腦卒中內科診療技術培訓班上，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院血管神經病學中心、臨床試驗與臨床研究中心、國家腦血管病中心的鄭華光教授作了題為“急性腦梗死標準溶栓：質疑和揚棄”的精彩講課。

    鄭華光教授對2013年指南中接受溶栓治療的缺血性卒中患者入選和排除條件進行了介紹，并對溶栓過程中出現的疑問進行討論與解答。

    在發(fā)病后3小時內可以用rtPA治療的缺血性卒中患者入選和排除條件

    入選標準：

    √ 診斷為缺血性卒中，有可測的神經功能缺損

    √ 在開始治療之前癥狀發(fā)生<3h

    √ 年齡≥18歲

    排除條件：

    √ 最近3個月內有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中

    √ 癥狀提示蛛網膜下腔出血

    √ 最近7天內有不可壓迫部位的動脈穿刺

    √ 有顱內出血史

    √ 顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤

    √ 近期顱內或脊髓內手術

    √ 血壓高（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）

    √ 活動性內出血

    排除標準：

    急性出血素質，包括但不限于：

    √ 血小板計數<100000/mm3（100×109/L）

    √ 最近48h內接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限

    √ 正在口服抗凝劑：INR>1.5或PT>15秒

    √ 正在使用直接抗凝血酶抑制劑或直接因子Xa抑制劑，敏感的實驗室指標升高（如：aPTT、INR、血小板計數和蛇靜脈酶凝結時間（ECT）；凝血酶時間（TT）；或適當的因子Xa測定）

    √ 血糖濃度<50mg/dL（2.7mmol/L）

    √ CT提示多腦葉梗死（低密度范圍>1/3大腦半球）

    相對排除標準

    √ 最近的經驗提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個或多個相對禁忌癥。當這些相對禁忌癥存在時，要仔細權衡靜脈rtPA的風險與獲益

    √ 神經系統癥狀輕微或快速自發(fā)緩解

    √ 妊娠

    √ 癇性發(fā)作后遺留神經功能缺損

    √ 最近14天內大手術或嚴重創(chuàng)傷

    √ 最近21天內胃腸道或尿道出血

    √ 最近3個月內心肌梗死

    疑問

    ○ <3h時間窗內，是否應該靜脈溶栓？

    ○ <3h時間窗內，腔隙性梗死是否應該溶栓？

    ○ 小卒中或迅速緩解的卒中是否需要溶栓？動脈？靜脈？

    ○ >24h時間窗，后循環(huán)梗死是否可以溶栓？

    解答：急性腦梗死“標準”溶栓

    ◆ <3h時間窗內，對于大血管鼻塞（ICA/MCA/BA），靜脈溶栓面臨血管開通率低、再閉塞的問題，應在靜脈溶栓后及時評價，必要時聯合血管內治療

    ◆ <3h時間窗內，腔隙性梗死溶栓仍然獲益

    ◆ 小卒中或迅速緩解的卒中，當合并大血管病變時，需要溶栓

    ◆ >24h時間窗，部分后循環(huán)梗死仍然可以溶栓（組織窗代替時間窗）