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    門靜脈高壓癥是肝硬化發(fā)展過程中的重要病理生理環(huán)節(jié)，也是肝硬化失代償期的重要臨床表現(xiàn)之一。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepaticportosy stemicshunt，TIPS）通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。

    選擇恰當(dāng)病例，可有效減少食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅透顾畯?fù)發(fā)等肝硬化并發(fā)癥，改善肝硬化患者生活質(zhì)量，減少或延緩對(duì)肝移植的需求。

    TIPS應(yīng)用于臨床已有20余年，在經(jīng)歷了一系列觀念、技術(shù)、器材和聯(lián)合藥物治療的探索后，目前該技術(shù)的有效性和安全性日漸成熟，患者在生存時(shí)間及質(zhì)量方面明顯獲益，得到了國(guó)內(nèi)外同行的廣泛認(rèn)可。

    近5年來，國(guó)內(nèi)年實(shí)施TIPS超過I000例。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化介入學(xué)組邀請(qǐng)部分國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家就TIPS治療肝硬化門靜脈高壓達(dá)成了如下共識(shí)意見，旨在幫助更多的臨床醫(yī)師在肝硬化門靜脈高壓治療中合理應(yīng)用這一微創(chuàng)手術(shù)。

    一、TIPS適應(yīng)癥

    （一）食管胃靜脈曲張破裂出血（EGVB）

    肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率分別約為30%-70%，在發(fā)現(xiàn)有明確的食管胃靜脈曲張后的1年內(nèi)，約30%的患者存在EGVB的風(fēng)險(xiǎn)。

    1.急性EGVB：患者6周內(nèi)的病死率約為20%，對(duì)致命性大出血需要給予搶救治療。在維護(hù)氣道通暢、血循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)各醫(yī)院條件考慮：

    ①補(bǔ)救性TIPS，是藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗的二線方案；

    ②早期TIPS，即在大量出血后的72h內(nèi)，將TIPS作為搶救的一線方案。早期TIPS止血成功率>95%，較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療能更加有效地控制致命性大出血及減少再出血，減少重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間，顯著提高患者生存率。肝硬化Child-PughC級(jí)、但評(píng)分<13的患者，可從早期TIPS中獲益更多。

    2.EGVB二級(jí)預(yù)防：急性EGVB停止后，患者發(fā)生再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未經(jīng)治療的患者，1-2年內(nèi)平均再出血率為60%，病死率可達(dá)33%，因而從急性出血恢復(fù)的患者均應(yīng)接受二級(jí)預(yù)防措施。

    雖然TIPS后曲張靜脈再出血率（9.0%-40.6%）顯著低于藥物及內(nèi)鏡治療（20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的臨床研究數(shù)據(jù)，目前藥物及內(nèi)鏡治療仍為二級(jí)預(yù)防的首選措施，TIPS則為二線方案。

    （二）難治性腹水

    難治性腹水患者的平均生存期約為6個(gè)月。TIPS是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水及提高生存率均優(yōu)于腹腔穿刺放液。

    （三）難治性肝性胸腔積液

    TIPS可緩解難治性肝性胸腔積液并減少需要行胸腔穿刺的次數(shù)，但對(duì)于生存期的影響尚不明確。由于缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。

    （四）肝腎綜合征（HRS）

    HRS中位生存時(shí)間僅為3個(gè)月，其中未經(jīng)治療的I型HRS為I個(gè)月。TIPS可通過增加腎臟血流灌注而改善腎功能，可改善2型HRS患者生存期。

    （五）布加綜合征（BCS）

    BCS是由各種原因?qū)е赂戊o脈流出道及肝后段下腔靜脈阻塞性病變引起的肝后性門靜脈高壓。肝靜脈或下腔靜脈短程閉塞，經(jīng)球囊擴(kuò)張或聯(lián)合支架植入遠(yuǎn)期通暢率高，一般不需行TIPS。TIPS通過門靜脈血管床建立人工分流道以降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血及肝功能，適于內(nèi)科治療或血管成形術(shù)無效的患者。

    （六）門靜脈血栓（PVT）

    PVT是肝硬化門靜脈高壓常見并發(fā)癥，發(fā)病率可高達(dá)36%，其機(jī)制涉及肝硬化門靜脈高壓所致門靜脈血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不僅加重本已存在的門靜脈高壓，而且減少肝臟灌注，損害肝功能，未及時(shí)治療可形成門靜脈廣泛閉塞及海綿樣變。TIPS不僅可以開通門靜脈血管、降低其壓力及增加其流速，也可預(yù)防PVT復(fù)發(fā)。

    二、TIPS禁忌證

    1.絕對(duì)禁忌證：未被證實(shí)的肝硬化門靜脈高壓。

    2.相對(duì)禁忌證：①Child-Pugh評(píng)分>13；②腎功能不全；③嚴(yán)重右心功能衰竭；④中度肺動(dòng)脈高壓；⑤嚴(yán)重凝血障礙；⑥未控制的肝內(nèi)或全身感染；⑦膽道梗阻；⑧多囊肝；⑨廣泛的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤；⑩門靜脈海綿樣變。

    三、TIPS操作流程

    （一）術(shù)前準(zhǔn)備

    1.擇期TIPS（selectiveTIPS）：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)和凝血功能等均為術(shù)前基礎(chǔ)檢查。腹部增強(qiáng)CT或MRI是了解肝臟、門靜脈及肝靜脈情況的重要檢查，有助于評(píng)估門靜脈屬支的側(cè)支循環(huán)開放程度，了解有無血栓及門靜脈海綿樣變等。對(duì)肝硬化病因的檢測(cè)，有利于TIPS術(shù)前、后的對(duì)因治療。對(duì)重度貧血、嚴(yán)重血小板降低或凝血功能障礙，應(yīng)盡可能予以改善。

    2.搶救性TIPS（salvageTIPS）：在藥物、內(nèi)鏡治療不能止血.失去外科手術(shù)指征時(shí)，可用三腔雙囊管暫時(shí)壓迫止血，為搶救性TIPS創(chuàng)造條件，并盡可能完成上述檢查。

    3.醫(yī)患溝通：實(shí)施TIPS前，操作醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解TIPS的必要性、預(yù)期結(jié)果和可能的手術(shù)并發(fā)癥，并由患者指定的委托人簽署知情同意書。

    （二）TIPS常規(guī)操作技術(shù)

    1.TIPS穿刺套裝：Ring和Rosch-Uchida是目前最常用的2款TIPS穿刺套件，其部件及操作方法均相似，主要區(qū)別在于配套的穿刺針。兩種穿刺套件手術(shù)成功率及并發(fā)癥均無明顯差異，操作醫(yī)師可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。

    2.血管入路：TIPS操作入路一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，可以提供較直順的路徑，有利于操作。必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺頸內(nèi)靜脈，以避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈或造成氣胸等并發(fā)癥。右側(cè)頸內(nèi)靜脈阻塞或穿刺不順利時(shí)也可選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈入路。

    3.肝靜脈插管：將球囊導(dǎo)管插入肝靜脈，測(cè)定肝靜脈壓力梯度（HVPG）以明確診斷。將TIPS套件引入肝靜脈，一般選擇肝右或肝中靜脈，肝左靜脈較小且?guī)缀跖c下腔靜脈垂直，一般不選用。肝靜脈造影確認(rèn)位置，交換球囊導(dǎo)管或以導(dǎo)管楔入肝實(shí)質(zhì)，行CO2造影有助于了解門靜脈解剖。

    4.門靜脈穿刺：門靜脈右支一般位于肝右靜脈前方，肝中靜脈后方；而門靜脈左支則位于肝中靜脈前方，肝左靜脈后方。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料或術(shù)中CO2造影引導(dǎo)門靜脈穿刺，穿刺靶點(diǎn)宜選擇門靜脈分叉2cm以內(nèi)的肝內(nèi)門靜脈分支。導(dǎo)管回抽門靜脈血后注入少許造影劑，明確穿刺位置，引入導(dǎo)絲交換導(dǎo)管，門靜脈造影并測(cè)量門靜脈壓力，計(jì)算門靜脈壓力梯度（PPG）。

    5.支架植入：門靜脈造影后，選擇長(zhǎng)度4-8cm，直徑8-10mm的球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張肝內(nèi)分流道。擴(kuò)張時(shí)球囊上2個(gè)凹陷（壓跡）代表肝靜脈和門靜脈距離，即分流道的長(zhǎng)度，置入直徑8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架靜脈端應(yīng)延續(xù)至肝靜脈與下腔靜脈匯合處。

    支架植入后再次行門靜脈造影并測(cè)量TIPS后PPG。一般推薦術(shù)后PPG＜12mmHgdmmHg（133kPa）或較基線值下降25%。

    （三）TIPS拓展技術(shù)

    是常規(guī)TIPS的補(bǔ)充，可提高其有效性，增加特殊病例的成功率，擴(kuò)展適應(yīng)癥。

    1.TIPS輔以曲張靜脈血管內(nèi)栓塞：新近的前瞻性臨床對(duì)照研究表明，TIPS輔以食管胃曲張靜脈血管內(nèi)栓塞較單一TIPS可明顯改善6個(gè)月內(nèi)支架通暢性（96.2%比82.0%），降低2年再出血率（29.0%比47.0%）。

    2.經(jīng)下腔靜脈直接門脈分流（DIPS）：將經(jīng)頸靜脈穿刺針?biāo)腿敫味蜗虑混o脈，經(jīng)肝段下腔靜脈直接穿刺，經(jīng)肝尾狀葉實(shí)質(zhì)穿刺至門靜脈，將支架置放在尾狀葉實(shí)質(zhì)內(nèi)建立貫通尾狀葉的側(cè)-側(cè)門腔分流道。該技術(shù)適宜于肝靜脈萎縮、閉塞或?qū)ふ依щy的門靜脈高壓患者。

    3.經(jīng)皮經(jīng)肝經(jīng)門靜脈穿剌支架置入：在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈，再經(jīng)門靜脈逆行穿刺肝靜脈或肝段下腔靜脈，導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后，經(jīng)頸靜脈送入抓捕器將經(jīng)門靜脈的導(dǎo)絲經(jīng)頸靜脈引出體外，其余操作類似常規(guī)TIPS行門體支架置入術(shù)。

    四、TIPS并發(fā)癥

    TIPS的并發(fā)癥主要與操作及分流相關(guān)，見表1。
 

    操作相關(guān)的并發(fā)癥大多可通過對(duì)癥處理得以緩解，致死性并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%-4.3%。術(shù)中超聲、CO2造影等輔助引導(dǎo)方式可進(jìn)一步減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

    分流道失效多系支架內(nèi)急性血栓形成和假性內(nèi)膜過度增生所致。預(yù)防急性血栓詳見術(shù)后管理。支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生、分流道表面不光滑、高速血流對(duì)肝實(shí)質(zhì)和肝靜脈的長(zhǎng)期**和損傷以及支架本身的生物相容性差有關(guān)。

    分流道失效的問題，曾使TIPS的臨床應(yīng)用一度陷入低谷。隨著支架結(jié)構(gòu)和材料的進(jìn)步，分流道失效的問題巳得到極大的改善。有臨床隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，聚四氟乙烯覆膜支架較裸支架顯著減少1年分流道失效（10%比50%）。TIPS同時(shí)栓塞異常側(cè)支循環(huán)也有助于維持分流道通暢。

    肝性腦病發(fā)生率與患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分及分流道直徑呈正相關(guān)，因此，擇期手術(shù)應(yīng)盡可能選擇Child-Pugh分級(jí)。

    五、TIPS術(shù)后管理

    1.術(shù)后抗凝：急性血栓多在術(shù)后24h形成，可以通過超聲檢查或血管造影證實(shí)，與膽汁漏、高凝狀態(tài)和支架選擇不當(dāng)有關(guān)，術(shù)后的抗凝治療方案雖缺少臨床研究證據(jù)，但多數(shù)學(xué)者建議術(shù)后短期抗凝，如低分子肝素，可減少急性血栓的發(fā)生。術(shù)后是否使用抗血小板等藥物，也有待進(jìn)一步的臨床研究。

    超聲檢查是TIPS術(shù)后隨訪分流道的首選方法，門靜脈造影可確診有無分流道失效，處理措施主要包括球囊擴(kuò)張、支架植人或平行TIPS。

    2.肝性腦?。篢IPS術(shù)后肝性腦病多發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)，除與患者術(shù)前肝功能狀況有關(guān)外，還與術(shù)后感染、便秘、藥物的不恰當(dāng)使用、蛋白攝入過多和術(shù)后短期內(nèi)腦灌注增加等因素有關(guān)，多呈良性經(jīng)過，可經(jīng)常規(guī)內(nèi)科處理而恢復(fù)。

    3.TIPS的成功應(yīng)用，需要在患者的選擇、圍術(shù)期處理和術(shù)后隨訪管理等方面凸現(xiàn)消化學(xué)科的優(yōu)勢(shì)。消化學(xué)科醫(yī)師在肝硬化診治過程中應(yīng)該不斷吸納血管介入知識(shí)。當(dāng)TIPS成功植根于消化學(xué)科時(shí)，肝硬化門靜脈高壓患者將明顯受益。

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