心悸、氣促、咳嗽1月余,加劇3天(2)
2011-02-14 17:32
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來源:愛愛醫(yī)論壇
作者:水**南
責(zé)任編輯:水北天南
[導(dǎo)讀] 性別: 男 年齡: 72 歲,主訴: 心悸、氣促、咳嗽1月余,加劇3天
輔助檢查: 血常規(guī)(2011.02.12):WBC9.6×10~9/L,N68.5%,L24.3%,RBC5.26×10~9/L。
肺部CT:雙側(cè)胸腔積液。
心電圖:1.異位心律 2.AF(2:1下傳) 3.肢聯(lián)低電壓 4.順鐘向轉(zhuǎn)位。
心臟彩超:1.左房擴(kuò)大并二尖瓣關(guān)閉不全 2.三尖瓣輕度關(guān)閉不全 3.主動(dòng)脈瓣反流+。
初步診斷: 心功能不全原因待查
診斷依據(jù): 1. 患者,男性,72歲,以“心悸、氣促、咳嗽1月余,加劇3天。”為主訴入院。
2. 查體:BP:112/70mmHg 神志清楚,頸軟,頸靜脈怒張,雙肺呼吸音粗,可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起,未觸及震顫及抬舉感,叩診心濁音界向左擴(kuò)大,心律167次/分,律不齊,可聞及早搏,心音低鈍,二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性,肝區(qū)輕叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3次/分,雙下肢輕度浮腫。
3. 患者有飲白酒史50余年,日飲250ml左右。
鑒別診斷: 根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔查,考慮心功能不全為酒精性心肌病引起可能性大。患者心臟叩診濁音界有擴(kuò)大,彩超提示左房、左室內(nèi)徑擴(kuò)大,故不能排除擴(kuò)張型心肌病可能。也不能排除缺血性心臟病可能,待完善相關(guān)檢查以明確。
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