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    《傷寒雜病論》為方書(shū)之祖，臨床中醫(yī)大家如胡希恕、惲鐵樵、章太炎，必是精通此書(shū)而后有所建樹(shù)?！秱摗泛汀督饏T要略》共有260余方，其中約50個(gè)方子臨床應(yīng)用頻率最高，其中就包括五苓散方，所以有必要熟悉和掌握其適應(yīng)癥，從而提高臨床療效。筆者有幸侍診當(dāng)代經(jīng)方名家、中日友好醫(yī)院馮世綸教授，半年來(lái)親歷馮老臨證應(yīng)用五苓散，信手拈來(lái)，療效卓著。那么五苓散臨床究竟對(duì)哪些疾病有效呢？馮老又是如何應(yīng)用呢？下面我們一起來(lái)學(xué)習(xí)馮世綸教授應(yīng)用五苓散方的經(jīng)驗(yàn)。

    馮世綸醫(yī)案

    1.夜里陽(yáng)強(qiáng)易舉

    某男，65歲，2011年9月23日初診。
    刻證：夜里陽(yáng)強(qiáng)易舉10多年，每夜最多陽(yáng)強(qiáng)13次，需要小便或很長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)常態(tài)，患者苦不堪言，夜尿3次，口偶干，偶腰酸，大便日1～2行，汗出不多，納可，舌暗，苔白略膩，脈弦細(xì)。
    辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辯方證為五苓散加知母湯方證。
    處方：桂枝10克，茯苓12克，澤瀉10克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，知母15克，七劑，水煎日二服。
    2011年9月30日二診，陽(yáng)強(qiáng)從每夜13次減少到1～2次，夜里口干，大便日2～3行，但成型，早晨腰酸，服藥前陽(yáng)強(qiáng)需要小便后方能緩解，現(xiàn)醒后即可緩解，無(wú)陽(yáng)強(qiáng)時(shí)不起夜，苔白略膩，脈弦細(xì)。處方：上方加生山藥10克，七劑。
    結(jié)果：顯效。
    解析：初診時(shí)患者主訴夜里陽(yáng)強(qiáng)，據(jù)口偶干，夜尿頻，苔白膩，脈弦細(xì)，馮老辨為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辯方證為五苓散加知母湯方證。馮老講，陽(yáng)強(qiáng)亦為陽(yáng)性證，屬陽(yáng)明，是里飲化熱而致?？谂几墒怯捎诶镲媰?nèi)停，新水不得吸收。機(jī)體欲排出內(nèi)停水毒，故小便數(shù)。苔白膩亦里飲之應(yīng)，小便數(shù)傷津液，故脈弦而細(xì)。二診陽(yáng)強(qiáng)次數(shù)明顯減少，可證一診辨證選方準(zhǔn)確無(wú)誤，方證對(duì)應(yīng)，效果顯著。一診加性味苦寒之知母，增強(qiáng)清陽(yáng)明之力，兼以補(bǔ)虛；二診加生山藥治療大便次數(shù)多，兼補(bǔ)虛。后世見(jiàn)陽(yáng)強(qiáng)，伴口干皆認(rèn)為陰虛，謂陰虛生內(nèi)熱，虛熱向上熏蒸而口干，熱擾陰器而致陽(yáng)強(qiáng)易舉，常用大量養(yǎng)陰清熱的六味地黃丸、鱉甲、枸杞來(lái)治療，療效不佳，反不如經(jīng)方療效迅捷。

    2.陽(yáng)痿、遺精

    某男，29歲，2011年9月22日初診。
    刻證：陽(yáng)痿，遺精，平均每三天遺精一次，偶爾腰痛，口略干，口渴、飲而不解，憋尿時(shí)和大便后會(huì)陰處疼痛，尿略頻，尿不盡，舌淡，苔白膩，脈弦細(xì)。
    辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辯方證為五苓散加生龍牡湯方證。
    處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術(shù)10克，澤瀉10克，生龍牡各15克（同煎），七劑水煎，日二服。
    2011年9月29日二診，陽(yáng)痿明顯改善，遺精已，口微干，口渴減，喝水減少，略腰痛，憋尿和大便后會(huì)陰疼痛亦減輕，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。處方：上方合赤小豆當(dāng)歸散，七劑水煎，日二服。
    結(jié)果：顯效。
    解析：后世多以陽(yáng)虛、陰虛，更加蟲(chóng)類(lèi)藥來(lái)治療陽(yáng)痿、早泄、遺精，效多不顯。經(jīng)方則有時(shí)證用是方，據(jù)證用藥而非據(jù)病選方。該患者口略干、口渴飲而不解，尿略頻，尿不盡，乃外邪內(nèi)飲所作，非陽(yáng)虛、陰虛使然。馮老不受病名所囿，據(jù)證而用五苓散兩解表里，表解飲去，諸證皆減，彰顯經(jīng)方用藥精簡(jiǎn)、療效突出之本色。一診加生龍骨、生牡蠣澀精止遺，兼清陽(yáng)明里熱。二診合赤小豆當(dāng)歸散增強(qiáng)去濕之力，兼養(yǎng)正。

   3. 筆者醫(yī)案

    某女，美國(guó)人，35歲 ，2011年9月8日。此為在美國(guó)行醫(yī)師弟之患者，請(qǐng)余電話會(huì)診。
    刻證：3年來(lái)尿頻急，小腹脹悶痛，小便后小腹仍疼，大便干，3日一行 ，西醫(yī)檢查正常，口略干、不欲飲，夜尿二次，易怒，胸悶，眠納如常，月經(jīng)調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦。
    師弟自己考慮肝郁氣滯，經(jīng)氣不暢，處方：柴胡10克，香附10克，臺(tái)烏10克，茯苓15 克，豬苓10克，澤瀉10克，桂枝5克，蒼術(shù)10克，炙甘草５克，三劑。
    療效不顯，仍尿頻、大便干，師弟欲用大黃通便。
    筆者認(rèn)為，該患者為外邪里飲，辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，辯方證為五苓散合赤小豆當(dāng)歸散加血余炭方證。
    處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉18克，生白術(shù)30克，赤小豆15克，當(dāng)歸10克，血余炭10克，三劑，水煎日二服。
    結(jié)果：一劑明顯改善。
    解析：此案確為五苓散方證，然經(jīng)方用藥，須方與證相對(duì)應(yīng)，量與證相對(duì)應(yīng)。胸悶，易怒不一定都見(jiàn)于柴胡證，五苓散方證陽(yáng)明熱擾、水飲內(nèi)停也可見(jiàn)上癥，故加柴胡、香附、臺(tái)烏為畫(huà)蛇添足。大便干須用生白術(shù)生津通便，且需大量，澤瀉清陽(yáng)明里熱亦有通便之功，用量宜大。
    甘草不利于利小便，有小便不利和水腫的表現(xiàn)盡量不用。
    此便秘是虛寒性便秘而非實(shí)熱性便秘，不宜用大黃，應(yīng)用生白術(shù)健胃生津而便自通，這三點(diǎn)是其治療無(wú)效的原因，方與證恰好相應(yīng)，才能效彰。

    《傷寒論》對(duì)五苓散的記載

    71條：太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。
    72條：發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。
    73條：傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
    74條：中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
    141條：病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之；反以冷水噀之。若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，與五苓散。
    156條：本以下之，故心下痞；與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
    244條：太陽(yáng)病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也?？视嬎偕倥c之，但以法救之?？收?，宜五苓散。
    386條：霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。
    《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條：假令瘦人臍下有悸，吐涎沫兒而癲眩，此水也，五苓散主之。

    歷代醫(yī)家對(duì)五苓散的解讀

    《太平惠民和劑局方》  “治傷寒、溫?zé)岵?，表里未解，頭痛發(fā)熱，口燥咽干，煩渴飲水，或水入即吐”。“煩渴不止者，宜服之”。“又治霍亂吐利，躁渴引飲”。“又治瘀熱在里，身發(fā)黃疸，濃煎茵陳蒿湯調(diào)下，食前服之；疸病發(fā)渴，及中暑引飲，亦可用水調(diào)服之”。
    《景岳全書(shū)》  “凡發(fā)黃黃疸等證，多由濕熱。如小便不利，或黃或赤，或小腹脹滿(mǎn)不痛，或大便實(shí)而渴甚，脈來(lái)沉實(shí)有力，皆濕熱之證。輕則茵陳五苓散，重則茵陳湯”，“乃利水導(dǎo)濕之劑也”。“若外傷暑熱，霍亂泄瀉，小水不利，內(nèi)陰外陽(yáng)者，宜五苓散”。“酒質(zhì)傷臟，致生泄瀉不已，若氣強(qiáng)力壯者，惟五苓散，胃苓湯之類(lèi)，皆可除濕止瀉”。
    《備急千金要方》  “主時(shí)行熱病但狂言煩躁，不安，精彩言語(yǔ)不與人相當(dāng)者方”。“治黃膽利小便方”。
    《脾胃論》  “治渴而小便不利，無(wú)惡寒者，不得用桂”。“治煩渴飲水過(guò)多，或水入即吐，心中淡淡，停濕在內(nèi)，小便不利”。

    胡希恕和馮世綸對(duì)五苓散方的解讀

    胡希恕先生和馮世綸教授曾把五苓散方詳盡解析，以便于理解和掌握。五苓散中，茯苓、豬苓、澤瀉、蒼術(shù)四藥為利尿藥，重在逐內(nèi)飲，豬苓、澤瀉解其煩渴。桂枝不但解外，亦降氣沖，使水不上犯而下行。五藥配伍，解外利水，治療脈浮有熱，氣沖水逆，渴而小便不利者。
    五苓散證為外邪里飲，兩解表里，本方證屬太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。辨證要點(diǎn)為：太陽(yáng)表虛證兼見(jiàn)心下停飲、小便不利者。
    1.小便數(shù)而致大便硬，何以還用五苓散以利小便？歷來(lái)注家以為條文有誤，此皆只知利尿藥能治小便不利，而不知其并治小便數(shù)也。胡希恕和馮世綸基于多年的經(jīng)驗(yàn)和研究，認(rèn)為小便頻數(shù)大多由于有水毒的存在，機(jī)體欲自小便加速排出的反應(yīng)，但以自然機(jī)能有限，雖使小便數(shù)，亦達(dá)不到預(yù)期的效果，此時(shí)與以利尿的適方，使水毒得以排出，則小便數(shù)亦自止，并由于小便數(shù)所致的大便硬和渴，亦不治而自愈。
    2.渴的原因：小便不利，廢水不得排出，新水不能吸收，但機(jī)體缺乏水液的滋潤(rùn)，故渴欲飲水，雖飲也只留于胃腸，因致隨飲隨渴的消渴證，與五苓散利其小便，使水代謝恢復(fù)正常，消渴自己，則表亦自解。
    3.水逆：小便不利，飲停不消，故再飲則吐。
    4.心下痞為胃中虛，水乘之逆迫于心下所致。
    臨床中應(yīng)用五苓散治療的疾病有：前列腺炎，尿路感染，頭暈，心下痞，失眠，腰痛，風(fēng)濕，陽(yáng)強(qiáng)等，臨證時(shí)需據(jù)證用方。

    小 結(jié)

    發(fā)熱汗出、口渴、小便不利是五苓散的主證，或然證有：頭痛、頭暈、心煩、心下痞、水腫、心悸、失眠等?？梢?jiàn)五苓散為外邪里飲，太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病。臨證中有上三個(gè)主證即可應(yīng)用，無(wú)論是急性病或慢性病，不必顧及西醫(yī)病名，有時(shí)證用是方，就可有良效。五苓散方如此，《傷寒論》諸方亦如此。仲景之書(shū)乃示人理法，而非全貌。臨證或加味或減味，或加量或減量，或改變劑型，或變化煎服方法，或合方，即可變化出千方萬(wàn)方，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以應(yīng)無(wú)窮之變。

    胡希恕先生慧眼識(shí)真經(jīng)，仲景之方法得以繼承發(fā)揚(yáng)，馮世綸教授不遺余力，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、臨床帶教、學(xué)術(shù)會(huì)議全方位傳承經(jīng)方，讓中醫(yī)瑰寶大放異彩。