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    女性生殖系統(tǒng)結(jié)核是由結(jié)核桿菌入侵機(jī)體后引起的女性生殖器炎癥，是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，女性生殖系統(tǒng)結(jié)核常繼發(fā)于自身其他部位結(jié)核。近年來，由于耐多藥結(jié)核菌、艾滋病的增加以及對(duì)結(jié)核病控制的松懈，生殖器結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢。結(jié)核?。═B）疫情在發(fā)展中國家嚴(yán)重流行，在發(fā)達(dá)國家明顯回升，艾滋?。ˋIDS）是促進(jìn)傳播的重要因素，在非洲、亞洲等地TB／AIDS雙重感染廣泛流行，發(fā)病率成倍增長。美國分析了流行回潮主要原因是：（1）AIDS／HIV流行；（2）少數(shù)民族發(fā)病率高；（3）高疫區(qū)移民結(jié)核病率增高明顯。由于其臨床表現(xiàn)多樣，患者往往缺乏明顯的癥狀、體征，缺乏敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高的輔助檢查，誤診誤治的情況屢見不鮮。楊燕生等報(bào)道臨床誤診率高達(dá)65.3%，我國也是全球結(jié)核病高發(fā)地區(qū)之一，應(yīng)予重視。因此，如何提高女性生殖器結(jié)核的診斷率是婦科診治需要解決的問題。現(xiàn)就女性生殖器結(jié)核的診斷方法作一綜述。

    1.女性生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病年齡和病史

    女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多發(fā)生于20-40歲的性成熟期婦女，但近年來結(jié)核發(fā)病年齡有推遲趨勢，即使絕經(jīng)后婦女亦有患結(jié)核可能。結(jié)核病史對(duì)女性生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷十分重要。生殖器結(jié)核常繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核等。此外，約20%的生殖器結(jié)核患者有結(jié)核病家族史。因此，應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無結(jié)核接觸史和自身其他器官結(jié)核史，特別是對(duì)親屬中有結(jié)核病史者更應(yīng)該提高警惕。

    2.女性生殖系統(tǒng)結(jié)核發(fā)病機(jī)制

    2.1 原發(fā)性感染
    原發(fā)女性系統(tǒng)結(jié)核極罕見，一般多為男性附睪結(jié)核的結(jié)核菌，通過性交感染女性。當(dāng)女性的外陰皮膚或陰道黏膜有損傷時(shí)，如經(jīng)性交則可將男方結(jié)核菌直接感染于外陰或陰道。

    2.2 繼發(fā)性感染
    絕大多數(shù)生殖器結(jié)核為繼發(fā)性感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶、還可繼發(fā)于骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核，約10%肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核。
    2.2.1 根據(jù)結(jié)核菌的代謝、生長特性，將在結(jié)核病灶中的結(jié)核菌群分為四類：
    A群，早期活躍的結(jié)核菌，早期活躍病灶中大量存在于細(xì)胞外；
    B群，隨著病情進(jìn)展生長于酸性環(huán)境中的巨噬細(xì)胞內(nèi)，量較少；
    C群，是在中性干酪病灶中繁殖緩慢或間隙繁殖；
    D群，呈休眠狀，完全不繁殖。
    以上4群結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物呈現(xiàn)不同的反應(yīng)，D群結(jié)核菌對(duì)任何藥物都不起作用，只能靠機(jī)體的免疫功能加以清除，或細(xì)菌自身死亡。結(jié)核菌首先感染肺部，然后再經(jīng)各種途徑傳播至其他器官包括生殖器官。
    2.2.2 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核常見傳播途徑：
    血行傳播為最主要傳播途徑。淋巴傳播較少見，多為逆行傳播，如腸結(jié)核通過淋巴管逆行傳播至生殖器官。結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核與輸卵管間可直接蔓延而傳染，通過干酪樣變而破裂與生殖器廣泛粘連。臨床上繼發(fā)病灶往往在原發(fā)病灶消失后12個(gè)月乃至10余年被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，其原發(fā)灶多已痊愈。

    3.女性生殖系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn)

    3.1 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀
    多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，甚至無任何自覺癥狀，部分患者可有以下癥狀。
    3.1.1 月經(jīng)失調(diào)
    為生殖器結(jié)核常見癥狀。早期因子宮內(nèi)膜充血、潰瘍，可表現(xiàn)為月經(jīng)過多；晚期因子宮內(nèi)膜遭到不同程度的破壞，可出現(xiàn)纖維化及瘢痕組織，表現(xiàn)為月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)。
    3.1.2 不孕
    不孕是許多患者就診時(shí)的唯一癥狀。由于輸卵管破壞及粘連，使管腔阻塞或由于輸卵管周圍粘連，輸卵管雖然保持部分通暢，但喪失其運(yùn)輸能力，亦可導(dǎo)致不孕。另外，子宮內(nèi)膜結(jié)核使宮腔粘連，瘢痕組織增生，也是引起不孕的重要原因。在原發(fā)性不孕中，生殖器結(jié)核常為主要原因，因此對(duì)不孕癥患者，應(yīng)考慮到生殖器結(jié)核的可能。
    3.1.3 下腹墜痛
    由于盆腔粘連或結(jié)核性輸卵管卵巢膿腫，約40%-50%患者可出現(xiàn)不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。
    3.1.4 其他癥狀
    外陰結(jié)核可因潰瘍引起局部疼痛；宮頸結(jié)核可表現(xiàn)為白帶增多，分泌物可呈血性或膿性，宮頸可有接觸性出血。
    3.1.5 全身癥狀
    輕者可無明顯自覺癥狀，僅因不孕就診才發(fā)現(xiàn)患有生殖器結(jié)核；活動(dòng)期結(jié)核可有發(fā)熱、盜汗、全身乏力、食欲不振等癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱或全身中毒癥狀。

    3.2 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核體征
    女性生殖系統(tǒng)結(jié)核可因病變程度、范圍不同而有較大差異。較輕者可無陽性體征；病情較重者，子宮多因粘連而固定，往往發(fā)育較差，兩側(cè)附件增厚、可觸及條索狀或不規(guī)則包塊；外陰、陰道和宮頸結(jié)核局部可見表淺潰瘍或乳頭樣增生。合并腹膜結(jié)核時(shí)，觸診腹部多有柔韌感或腹水征陽性。

    4.女性生殖系統(tǒng)結(jié)核輔助檢查

    4.1 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核影像學(xué)檢查
    4.1.1 胸部X線攝片
    應(yīng)常規(guī)作胸片檢查，以利于發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)灶。約10%-50%患者有肺結(jié)核的表現(xiàn)，但有活動(dòng)性肺結(jié)核者少見。必要時(shí)作胃腸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)拍片，以便發(fā)現(xiàn)其原發(fā)灶。
    4.1.2 盆腔X線攝片
    如發(fā)現(xiàn)有盆腔孤立的鈣化灶，提示曾存在盆腔淋巴結(jié)核病灶。
    4.1.3 子宮輸卵管碘油造影
    是診斷生殖器結(jié)核常用的方法，一般與月經(jīng)趕緊3-7天內(nèi)進(jìn)行?？娠@示結(jié)核的特點(diǎn)：
    （1）子宮腔狹窄變形，邊緣可呈鋸齒狀；
    （2）輸卵管管腔細(xì)小僵直，有或多處狹窄呈念珠狀；
    （3）造影劑進(jìn)入子宮壁間質(zhì)或?qū)m旁淋巴管、血管；
    （4）在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶。
    輸卵管碘油造影對(duì)生殖器結(jié)核的診斷價(jià)值較大，但有將結(jié)核桿菌或干酪樣物質(zhì)帶到盆腔的危險(xiǎn)，甚至形成結(jié)核病的擴(kuò)散而危及生命，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握輸卵管碘油造影的適應(yīng)癥。輸卵管部有包塊等情況時(shí)，不宜作造影術(shù)。
    在造影前后，應(yīng)給抗結(jié)核藥物，以防病情加重。結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)避免該項(xiàng)檢查。
    4.1.4 超聲檢查
    可探及盆腔包塊，界限不清，包塊內(nèi)反射不均質(zhì)，有時(shí)可見高密度鈣化反射。有結(jié)核性滲液時(shí)，可見盆腔積液或腹水征象。臨床上有時(shí)易將生殖器結(jié)核誤診為卵巢腫瘤或炎性包塊。
    4.1.5  CT或MRI檢查
    可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管積水，內(nèi)膜增厚，盆腔內(nèi)包塊有分隔、腸曲或被包裹的卵巢輸卵管組織，但缺乏特異性，而誤導(dǎo)診斷結(jié)果，臨床較少采用。

    4.2 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核組織病理學(xué)檢查
    是診斷生殖器結(jié)核、尤其是子宮內(nèi)膜結(jié)核的可靠方法。生殖器結(jié)核以輸卵管結(jié)核最常見，而輸卵管結(jié)核有半數(shù)以上累及子宮內(nèi)膜，因此對(duì)疑有生殖器結(jié)核的患者均應(yīng)進(jìn)行診斷性刮宮術(shù)。刮宮應(yīng)選在經(jīng)前一周至月經(jīng)來潮12小時(shí)內(nèi)。術(shù)前3日記術(shù)后4日應(yīng)每日肌肉注射鏈霉素0.75g，口服異煙肼0.3g，以防止刮宮引起結(jié)核擴(kuò)散。刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取雙側(cè)子宮角部的內(nèi)膜，因內(nèi)膜結(jié)核多來自輸卵管，并將刮出物送病理檢查。如切片中見到結(jié)核性病變即可確診，但如無結(jié)核性病變而有巨細(xì)胞體系存在也不能否認(rèn)無結(jié)核存在，需經(jīng)3個(gè)月后再復(fù)查，如經(jīng)3次內(nèi)膜檢查均為陰性，可認(rèn)為內(nèi)膜無結(jié)核存在。如患者宮腔小且組織堅(jiān)硬，未能刮出內(nèi)膜組織，結(jié)合病史及臨床癥狀亦應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核，并進(jìn)行進(jìn)一步檢查。其他如宮頸、陰道、外陰的病灶，均應(yīng)作活檢以明確診斷。

    4.3 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核細(xì)菌學(xué)診斷
    將經(jīng)血或刮出的宮內(nèi)膜、宮頸分泌物、宮腔分泌物、盆腔包塊穿刺液或盆腔包裹性積液作結(jié)核桿菌培養(yǎng)，陽性率在50%左右；或在這些分泌物接種部位的周圍淋巴結(jié)找到結(jié)核桿菌，則可確診，本法要求一定的技術(shù)條件，且需時(shí)較長，不利于及時(shí)診治。對(duì)于培養(yǎng)陰性者，取宮腔內(nèi)容物、腹水或靜脈血采用PCR或LCR（連接酶鏈反應(yīng)）檢測結(jié)核菌DNA，是一種簡便、快捷、值得應(yīng)用的診斷方法，敏感性高達(dá)94.7%，且結(jié)果不受抗結(jié)核治療的影響。呂秋蘭等報(bào)道的3種方法檢測肺外結(jié)核病例的血清抗結(jié)核抗體，陽性率卻分別為60.3%、58.7%、79.4%，具有相當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)意義及臨床參考價(jià)值。

    4.4 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核腹腔鏡和宮腔鏡檢查
    腹腔鏡可直接觀察盆腹腔臟器漿膜層、腸系膜淋巴結(jié)合直腸子宮陷凹的情況，在直視下對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢或取液作結(jié)核菌培養(yǎng)，可提高診斷率。但因結(jié)核可致盆腔器官的粘連，在腹腔鏡檢查時(shí)為避免損傷及Trocar部位結(jié)核的種植，用2mm小孔徑腹腔鏡較為安全，術(shù)后及時(shí)抗結(jié)核治療預(yù)防結(jié)核種植。宮腔鏡檢查對(duì)子宮內(nèi)膜結(jié)核的診斷有特殊意義，可見子宮內(nèi)膜薄而硬，表面灰白色、高低不平，同時(shí)取組織作病檢，確診率高。

    4.5 女性生殖系統(tǒng)結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)
    結(jié)核菌素試驗(yàn)若為陰性，一般認(rèn)為未曾有過結(jié)核感染；若為陽性，提示體內(nèi)曾有過結(jié)核菌感染；若為強(qiáng)陽性，提示目前任有活動(dòng)病灶，但不能明確病變部位。盡管許多因素可影響PPD試驗(yàn)結(jié)果而出現(xiàn)陰性，如急性病毒感染或疫苗注射、營養(yǎng)不良，其它難治性感染、老年人遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)衰退者等。但尚有少數(shù)患者能證明活動(dòng)性結(jié)核，PPD試驗(yàn)檢查可協(xié)助診斷，另外，無論OT試驗(yàn)結(jié)果如何，PPD接種會(huì)激發(fā)病人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，對(duì)疾病（無論是腫瘤、結(jié)核）的治療具有一定的幫助作用。

    4.6 其他

    血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞記數(shù)不高，分類中淋巴細(xì)胞增多；活動(dòng)期血沉增快，且與結(jié)核病變活動(dòng)程度呈正相關(guān)； CA125是來源于體腔上皮細(xì)胞的表面抗原，82%的卵巢上皮性癌患者血清CA125水平高于正常值，90%以上的患者血清CA125水平的變化與病程緩解、惡化一致。但必須注意的是血清CA125為卵巢腫瘤相關(guān)抗原，不是卵巢腫瘤特異性抗原，90%以上（有報(bào)道100%）女性盆腔腹膜結(jié)核伴有血清CA125升高，因CA125而誤診為卵巢惡性腫瘤的報(bào)道很多，這可能是誤診的主要原因之一。因此血清CA125僅適用于輔助診斷，可結(jié)合多種腫瘤標(biāo)記物，不宜單獨(dú)作為卵巢腫瘤診斷和鑒別診斷指標(biāo)。另外，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、腺苷脫氨酶、溶菌酶、可溶性白細(xì)胞介素2受體以及游離T3T4、干擾素、CA199、核仁組成區(qū)嗜銀染色計(jì)數(shù)的檢測可作為鑒別良惡性積液的輔助手段，對(duì)疑難病例可考慮使用。其中腺苷脫氨酶值升高，是關(guān)于結(jié)合很好的生化指標(biāo)，并被用來作為診斷的依據(jù)。

    總之，盡管女性生殖器結(jié)核易于盆腔惡性腫瘤或內(nèi)異癥、非特異慢性盆腔炎等病相混淆，但只要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（腹痛、腹盆腔包塊、發(fā)熱、月經(jīng)紊亂、不孕）及過去或現(xiàn)在有否肺結(jié)核病史，并作相應(yīng)的輔助檢查，就一定能將誤診率降到最低。對(duì)臨床高度懷疑結(jié)核者，在缺乏檢查條件的基層醫(yī)院，亦可診斷性抗結(jié)核治療，一個(gè)月左右有效可獲臨床診斷。對(duì)有盆腔包塊且與腫瘤不易鑒別時(shí)，可行剖腹探查術(shù)，以便及時(shí)明確診斷。