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    【摘要】

    急性偏頭痛發(fā)作時(shí)的治療有很多選擇，但沒(méi)有一種適用于所有患者。本研究旨在回顧目前以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的成人急性偏頭痛的治療，并為讀者提供治療偏頭痛的方法。一般文獻(xiàn)綜述包括了對(duì)最近發(fā)布的幾個(gè)指南的回顧。

    有證據(jù)顯示，對(duì)乙酰胺基酚、4種非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs,包括布洛芬、乙酰水楊酸[ASA]、萘普生及雙氯芬酸鉀）和7種曲坦類(lèi)藥物（阿莫曲坦、依來(lái)曲坦、夫羅曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、舒馬曲坦和佐米曲坦）均具有很好的療效，形成了急性偏頭痛治療方案的核心部分。NSAID與曲坦聯(lián)用、雙氫***、非**類(lèi)與鎮(zhèn)痛藥（對(duì)乙酰胺基酚、ASA和**）聯(lián)用、幾種止吐藥（胃復(fù)安、多潘立酮、丙氯拉嗪）也是基于證據(jù)的治療選擇。含復(fù)方鎮(zhèn)痛劑的**類(lèi)藥物可能對(duì)特定患者有幫助，但不應(yīng)該常規(guī)使用。

    選擇一種急性偏頭痛藥物時(shí)需要考慮的臨床特征包括：平日的頭痛程度，疼痛程度迅速加重，惡心，嘔吐，殘疾程度，患者對(duì)以前使用的藥物的反應(yīng)，既往頭痛復(fù)發(fā)史，特定緊急藥物禁忌癥?？捎玫木o急藥物可分為4種治療方案，包括輕度至中度頭痛方案（方案一：對(duì)乙酰胺基酚和/或NSAID）；曲坦類(lèi)方案，針對(duì)嚴(yán)重頭痛患者或?qū)Ψ桨敢粺o(wú)反應(yīng)的患者；難治性頭痛方案；一種針對(duì)有血管收縮藥物禁忌患者的方案。

    文章還討論了妊娠期、哺乳期偏頭痛發(fā)作，以及慢性偏頭痛患者的緊急治療。對(duì)于慢性偏頭痛，排除或避免過(guò)度用藥特別重要。偏頭痛的治療很復(fù)雜，治療必須個(gè)體化并針對(duì)患者的臨床特點(diǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的藥物和制劑。

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    一、引言

    偏頭痛急性發(fā)作時(shí)的治療有著悠久的歷史，患者和醫(yī)生曾試圖緩解偏頭痛發(fā)作時(shí)的痛苦。**被推薦用于急性偏頭痛治療已有幾百年?；颊邔?duì)治療偏頭痛藥物的反應(yīng)具有特異性，而且治療必須個(gè)性化，一個(gè)世紀(jì)前人們已認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)某個(gè)病例有效的藥物對(duì)其他病例可能無(wú)效。

    在現(xiàn)代西方國(guó)家，幾乎大多數(shù)偏頭痛患者都能使用治療偏頭痛發(fā)作的緊急藥物，超過(guò)90%的患者使用了某種類(lèi)型的緊急藥物治療。偏頭痛發(fā)作時(shí)緊急治療的藥物選擇不是一件簡(jiǎn)單的事情，因?yàn)橛卸喾N藥物可用，人們認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)（藥物的特異性）已有一個(gè)多世紀(jì)，但無(wú)法預(yù)測(cè)哪些藥物最適合哪些患者。此外，偏頭痛發(fā)作的治療一般在患者無(wú)法取得外界協(xié)助的情況下進(jìn)行。因此，患者必須成為治療團(tuán)隊(duì)中明智的和有知識(shí)的一員，并與醫(yī)療服務(wù)提供者結(jié)成合作伙伴。如果可能成功治療偏頭痛的話，正確選取緊急藥物的能力以及許多其他的自我管理技巧是患者必須掌握的。

    藥物治療僅是偏頭痛管理的一部分。有人指出，半個(gè)世紀(jì)前，對(duì)患者而言活下來(lái)更重要，之后才嘗試無(wú)盡無(wú)休的藥物治療。從那時(shí)起，急性偏頭痛藥物改善了很多，但這種說(shuō)法在很大程度上仍然正確。盡管患者對(duì)偏頭痛嚴(yán)重程度傾向存在差異，但生活方式等環(huán)境因素對(duì)很多患者的影響非常明顯。處理這些因素可能很困難，而且并非所有的患者都愿意為了最佳偏頭痛治療而進(jìn)行個(gè)人調(diào)整。然而，藥物治療僅是偏頭痛諸多治療方法的一個(gè)方面。

    二、藥物選擇

    目前已經(jīng)應(yīng)用了許多不同的藥物，但是現(xiàn)代急性偏頭痛治療主要依賴非甾體抗炎藥（NSAIDs）和曲坦類(lèi)藥物。最近我們?cè)u(píng)估了許多急性偏頭痛藥物的證據(jù)基礎(chǔ)。

    1.對(duì)乙酰胺基酚和非甾體類(lèi)抗炎藥

    現(xiàn)在對(duì)乙酰胺基酚已廣泛使用，隨機(jī)對(duì)照試顯示其對(duì)偏頭痛有效，但通常被認(rèn)為主要對(duì)輕度或中度偏頭痛有效。與非甾體類(lèi)抗炎藥一樣，如果病人有明顯惡心，對(duì)乙酰胺基酚可與止吐劑聯(lián)用。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)論是，對(duì)乙酰胺基酚1000mg加胃復(fù)安10mg的2小時(shí)頭痛緩解率與舒馬曲坦100mg相似（39% vs 42%）。

    2.非甾體類(lèi)抗炎藥

    NSAID一般對(duì)急性偏頭痛治療較好，盡管NSAID有禁忌時(shí)可以嘗試對(duì)乙酰胺基酚，但曲坦類(lèi)藥物可作為另一種選擇。雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，布洛芬、萘普生鈉、乙酰水楊酸（ASA）和雙氯芬酸鉀都具有療效，這已在系統(tǒng)綜述中進(jìn)行了分析。NSAID具有不同的藥代動(dòng)力學(xué)，這對(duì)他們?cè)谔禺愋曰颊咧械膽?yīng)用有影響。布洛芬和雙氯芬酸鉀可在胃腸道快速吸收，因此，可快速起效（表1）。雖然它們可能會(huì)完全中止偏頭痛發(fā)作，但其半衰期短，對(duì)某些患者而言，可能需要重復(fù)給藥來(lái)治療單次發(fā)作。萘普生鈉吸收較慢但半衰期更長(zhǎng)。

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    布洛芬和雙氯芬酸鉀均有特殊配方，可快速吸收，因此，已顯現(xiàn)的快速起效使其優(yōu)于口服片劑?？扇懿悸宸?00mg的1小時(shí)頭痛（頭痛從中度或重度降低到輕微或沒(méi)有頭痛）緩解有效率較標(biāo)準(zhǔn)布洛芬片劑高。配制口服溶液的雙氯芬酸鉀粉末（50mg）療效也可與相應(yīng)的口服片劑相媲美。對(duì)于2小時(shí)無(wú)疼痛終點(diǎn)指標(biāo)而言，粉狀配方（沖劑）明顯優(yōu)于片劑，沖劑和片劑的疼痛緩解率分別為24.7%和18.5%（P = 0.0035）。沖劑的鎮(zhèn)痛作用在15分鐘內(nèi)起效。

    ASA還具相對(duì)快速吸收的特點(diǎn)（見(jiàn)表1），如果活性代謝物也包括在內(nèi)的話，其半衰期中值為5-6小時(shí)。ASA泡騰片比普通片劑吸收更快。

    布洛芬是治療偏頭痛最常用的NSAIDs之一。這可能是因?yàn)樗膬r(jià)格低，容易獲得，療效相對(duì)較好。在一項(xiàng)大型雙盲交叉研究中，布洛芬400mg的2小時(shí)頭痛緩解有效率終點(diǎn)指標(biāo)為60.2%,舒馬曲坦50mg為55.8%,ASA泡騰片為52.5%,而安慰劑組為30.6%,雖然布洛芬未直接與舒馬曲坦100mg比較，但很明顯舒馬曲坦的療效更佳。舒馬曲坦對(duì)胃的**可能比ASA小，2小時(shí)患者頭痛緩解的比例至少比布洛芬400m**劑及ASA 900-1000mg高。萘普生鈉的特點(diǎn)是半衰期長(zhǎng)，但2小時(shí)頭痛緩解率較布洛芬低。對(duì)乙酰胺基酚和NSAID的藥代動(dòng)力學(xué)、劑量和頭痛緩解率（表示為NNTs[需治療人數(shù)]）見(jiàn)表1.

    目前也已開(kāi)展探討鎮(zhèn)痛藥與對(duì)乙酰胺基酚和ASA聯(lián)用治療急性偏頭痛療效的研究。對(duì)乙酰胺基酚、ASA和**聯(lián)用已顯示出比其任意單藥劑量的療效更佳。片劑中添加**后，**確實(shí)顯示出具有明顯的作用，但如果休息也是治療方案的一部分的話，這需要平衡對(duì)睡眠可能的干擾。另一項(xiàng)研究對(duì)一種對(duì)乙酰胺基酚/ASA/**（AAC）聯(lián)合片劑與布洛芬400mg進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AAC片劑在多個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)上占優(yōu)。ASA中添加胃復(fù)安10mg后可改善惡心和嘔吐。

    3.曲坦類(lèi)藥物

    曲坦類(lèi)藥物，不同于NSAIDs,是主要針對(duì)5HT1b和5HT1d受體的血清素能激動(dòng)劑。雖然***是同一受體的激動(dòng)劑，但這些老藥的特異性要小得多，可對(duì)其他受體類(lèi)型造成影響。因此，這些老藥在治療有效劑量下往往有更多的副作用。所有可用的曲坦類(lèi)藥物均屬于血管收縮劑，因此禁用于心血管疾病患者。盡管有幾項(xiàng)頭對(duì)頭臨床試驗(yàn)顯示，NSAIDs與曲坦類(lèi)藥物一樣有效，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，整體上說(shuō)曲普坦類(lèi)藥物是治療急性偏頭痛的最有效的藥物。

    目前七種曲坦類(lèi)藥物可口服，并且都有很好的證據(jù)顯示治療急性偏頭痛有效。雖然這七種藥物都有著相對(duì)相似的分子結(jié)構(gòu)，但個(gè)別患者對(duì)不同曲坦類(lèi)藥物的反應(yīng)完全不同，無(wú)論是在緩解疼痛療效還是副作用方面。雖然根據(jù)（至少是部分根據(jù)）藥代動(dòng)力學(xué)差異可以做出一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但一種曲坦類(lèi)藥物對(duì)某例患者有效，對(duì)其它患者的療效則無(wú)法預(yù)測(cè)。不是所有特異性患者反應(yīng)與不同曲坦類(lèi)藥物的相關(guān)因素都能被理解，但是，其臨床意義在于，如果患者對(duì)一種曲坦類(lèi)藥物的反應(yīng)不佳，那么應(yīng)嘗試使用另一種曲坦類(lèi)藥物來(lái)觀察是否能獲得更好的應(yīng)答。

    在北美目前有7種曲坦類(lèi)藥物可用，包括其各種配方見(jiàn)表2.在一般情況下，2種曲坦類(lèi)藥物——夫羅曲坦和那拉曲坦，具有相對(duì)較長(zhǎng)的血漿半衰期，往往起效緩慢，如果能緩解，則24小時(shí)后的頭痛復(fù)發(fā)率較低?？诜购鸵纴?lái)曲坦起效快，但與剩余的3種曲坦類(lèi)藥物（舒馬曲坦、阿莫曲坦、佐米曲坦）之間的差異不明顯。片劑的作用明顯，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，速溶舒馬曲坦片起效可與利扎曲普坦（一種口服曲坦類(lèi)藥物，公認(rèn)起效非?？欤┫噫敲?。一般認(rèn)為患者之間的差異大于口服曲坦類(lèi)藥物之間療效和副作用的差異，決定使用哪種曲坦時(shí)要考慮的附加因素是頭痛復(fù)發(fā)率。最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，依來(lái)曲坦40mg和利扎曲普坦10mg的2小時(shí)無(wú)痛率最高；依來(lái)曲坦的24小時(shí)持續(xù)無(wú)痛率最高，且治療后24小時(shí)頭痛無(wú)復(fù)發(fā)。常用的7種曲普坦類(lèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、2小時(shí)無(wú)痛率（NNTs）和劑量見(jiàn)表2.

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    4.曲坦類(lèi)-NSAID聯(lián)用

    有充分的證據(jù)顯示，萘普生與舒馬曲坦聯(lián)用比單獨(dú)使用其中一種藥物能帶來(lái)更大的療效。一項(xiàng)研究顯示，這兩種藥物聯(lián)用的2小時(shí)頭痛緩解率比任一單獨(dú)藥物高，舒馬曲坦85mg/萘普生500mg聯(lián)用的緩解率為65%,舒馬普坦單一療法為55%（p = 0.009）；另一項(xiàng)研究顯示緩解率為57% vs 50%（P = 0.02）。也有證據(jù)表明，兩種藥物聯(lián)用的24小時(shí)持續(xù)無(wú)疼痛反應(yīng)率（輕度疼痛以下，2小時(shí)未使用緊急藥物，給藥后持續(xù)24小時(shí)）比任一單獨(dú)藥物都高。舒馬曲坦50mg和萘普生500mg聯(lián)用的24小時(shí)持續(xù)無(wú)疼痛反應(yīng)率為46%,單獨(dú)舒馬曲坦50mg為29%,單獨(dú)萘普生500mg為25%,安慰劑為17%.舒馬曲坦85mg/萘普生500mg聯(lián)合片劑對(duì)符合可能偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)的頭痛的2小時(shí)無(wú)痛率優(yōu)于安慰劑（29%:11%）。

    可以預(yù)測(cè)，其他曲坦/NSAID聯(lián)用也會(huì)取得類(lèi)似的結(jié)果，盡管僅完成了幾項(xiàng)試驗(yàn)。研究者比較了夫羅曲坦2.5mg和右旋酮洛芬（一種半衰期較短的NSAID）聯(lián)用與單獨(dú)使用夫羅曲坦，聯(lián)合治療的2小時(shí)無(wú)痛率比單獨(dú)夫羅曲坦高（51% vs 29%）。

    因此，對(duì)單獨(dú)曲坦類(lèi)藥物反應(yīng)不佳的患者而言，NSAID與曲坦類(lèi)藥物聯(lián)用似乎是一個(gè)很好的策略。這一策略的現(xiàn)有證據(jù)都來(lái)自使用舒馬曲坦-萘普生鈉聯(lián)合藥物的研究。

    5.麥角生物堿

    雖然對(duì)部分患者有效，但***在很大程度上已被曲坦類(lèi)藥物（曲坦類(lèi)藥物具有更強(qiáng)的藥理特異性和更少的副作用）所取代。雙氫***仍然是一個(gè)非常有用的藥物，可以鼻內(nèi)和皮下給藥，但由于其吸收不良，并無(wú)用于急性治療的口服劑型。