膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度,但真正的考驗(yàn)是——陷阱重重
陷阱一:本來,膽囊切除大部分難度并不大,系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易,但是他們都被腹腔鏡解決了,留給開腹切除的,只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎,或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當(dāng)你帶著美好的回憶面對(duì)膽囊時(shí),不知不覺中進(jìn)入了自己設(shè)計(jì)的意識(shí)陷阱。
陷阱二:肝內(nèi)型膽囊 當(dāng)你為遇到了一個(gè)小小的膽囊沾沾自喜時(shí),隱藏在肝內(nèi)的膽囊正對(duì)你冷笑。在你動(dòng)手切除前,先用兩指在膽囊兩側(cè)擠壓,如果膽囊向肝內(nèi)陷入,那么恭喜你——肝內(nèi)型膽囊。
陷阱三:膽囊壺腹 從外面看壺腹,已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)壺腹并非是一個(gè)逐漸變細(xì)的漏斗,也許是我們自己習(xí)慣畫膽囊示意圖,使自己相信,他就是漏斗狀。實(shí)際上,他向肝臟方向挺起了一個(gè)小肚子。于是,無論順行還是逆行切除,當(dāng)我們沖到壺腹,認(rèn)為勝利在望時(shí)發(fā)現(xiàn),壺腹的方向指向肝臟!這時(shí)你就知道這么大的膽囊床,這個(gè)小肚子竟是最難過的大山!但是,如果你在切除膽囊時(shí),先將壺腹上下腹膜切開,用大彎鉗將其與膽囊床分開,穿過隧道系上一根鞋帶,然后輕輕提起,你會(huì)發(fā)現(xiàn)——這個(gè)小肚子竟是最好的跳板!
陷阱四:電凝止血 當(dāng)我們分離膽囊床時(shí),會(huì)遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血,為了快捷的完成任務(wù),會(huì)采用大力電凝,但平時(shí)很有效果的電凝,此時(shí)有可能引起更猛烈的出血,仔細(xì)看看——電凝穿破膽囊床進(jìn)入肝臟!
陷阱五:厚薄不一 對(duì)于炎癥明顯的化膿性膽囊炎,膽囊壁非常厚,于是我們想當(dāng)然的認(rèn)為膽囊壁都很厚,但分離膽囊床時(shí)發(fā)現(xiàn),一不小心,就會(huì)切破膽囊壁。別忘了,膽囊前后壁結(jié)構(gòu)并不相同,厚薄和強(qiáng)度自然有差距。
陷阱六:迷途難返 分破膽囊壁后,你自然很想馬上回到正常的層次,畢竟破口邊緣就在眼前,當(dāng)你非常小心地提起破邊,很有信心地分離時(shí),你會(huì)發(fā)現(xiàn),原本很結(jié)實(shí)的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破,不但邊界不清了,膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向,卻發(fā)現(xiàn)壺腹的底部竟然指向肝門。此時(shí),一根系在壺腹上的鞋帶就會(huì)變成一根救命稻草!
陷阱七:咫尺天涯 對(duì)于膽囊三角層次不清的膽囊,自然會(huì)想到逆行切除,但當(dāng)你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時(shí),你會(huì)發(fā)現(xiàn)幸福離你如此之近,又離你如此之遠(yuǎn)!
陷阱八:哨兵淋巴結(jié) 哨兵淋巴結(jié)是膽囊三角的標(biāo)志性結(jié)構(gòu),幫助我們確定膽囊管和膽囊動(dòng)脈的位置,但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結(jié)有時(shí)很礙事,切掉它當(dāng)然沒有問題,如果切下來之后,你很好奇或很無聊的切開他,發(fā)現(xiàn)里面竟然有一塊結(jié)石,你有何感想!
殺人陷阱——萎縮性膽囊炎:一個(gè)核桃大小的膽囊,真的有這么可怕嗎?但是你有沒有想過,它天生就是這么小嗎?把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈全部攣縮到一個(gè)核桃里面,而且沒有間隙,你還有信心一口吃掉它嗎?
終極陷阱——膽囊造瘺:既然如此可怕,那咱水平不夠,打不起我還躲不起嗎?但是膽囊炎癥的確嚴(yán)重,甚至有壞死穿孔,不管還真不行,咱采用折中的辦法,膽囊造瘺。但是你想過沒有,如果膽囊管因炎癥閉鎖后,膽囊自己還會(huì)分泌粘液,切斷了與膽管的溝通,膽囊無法獨(dú)善其身。插管你是省事了,拔不了管你如何交待!所以,只有在病人情況不允許的時(shí)候,膽囊造瘺才是一個(gè)無奈的選擇。
雖然陷阱重重,但是主動(dòng)權(quán)畢竟在我們手上,只要選擇得當(dāng),還是有機(jī)會(huì)趨利避害的!那么,我們會(huì)面臨什么樣的選擇哪?
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