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【危重病】反復(fù)咳嗽、咳痰40余年,活動(dòng)后胸悶10年,加重18天

2011-02-13 11:37 閱讀:11191 來源:愛愛醫(yī)論壇 作者:大*勒 責(zé)任編輯:大彌勒
[導(dǎo)讀] 病情介紹 患者安**,女,76歲,以反復(fù)咳嗽、咳痰40余年,活動(dòng)后胸悶10年,加重18天,伴意識障礙10天為主訴入住我科。40多年前受涼后出現(xiàn)咳嗽,咳白色粘痰,伴發(fā)熱,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。后每遇受涼咳嗽癥狀發(fā)作,每次均于抗感染治療后緩解。10年前受涼后上述

   病情介紹

  患者安**,女,76歲,以“反復(fù)咳嗽、咳痰40余年,活動(dòng)后胸悶10年,加重18天,伴意識障礙10天”為主訴入住我科。40多年前受涼后出現(xiàn)咳嗽,咳白色粘痰,伴發(fā)熱,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。后每遇受涼咳嗽癥狀發(fā)作,每次均于抗感染治療后緩解。10年前受涼后上述癥狀加重,伴活動(dòng)后喘息、胸悶、咳血(量不詳),于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后緩解。18天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽、咳少量白色粘痰,體溫38.7℃,伴喘息,伴胸悶、心慌,無寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀,至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所于“頭孢曲松、左氧氟沙星”等藥物治療,癥狀漸緩解;10天前無明顯誘因突發(fā)心悸、胸悶、喘息加重,應(yīng)用“舒喘靈氣霧劑”后突然意識不清,牙關(guān)緊閉、呼之不應(yīng),急診至鄭州市第一人民醫(yī)院,經(jīng)鼻氣管插管,查血?dú)釶H:7.5,PCO2 62mmHg,PO2 75mmHg;血常規(guī)WBC 16.82×109/L,NE% 94%,給予“泰能”及“哌拉西林他唑巴坦針”治療后神志漸恢復(fù),治療期間曾出現(xiàn)左心衰、肝腎功能受損等癥狀,為進(jìn)一步診治于2010-10-6日入住我院。既往史:40年前因腫瘤行右肺上1/3切除術(shù),直腸腫瘤切除術(shù)后10余年,高血壓病10余年,最高血壓160/90mmHg,冠心病10余年。個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史和家族史無特殊。入科查體:BP:183/73 mmHg,全身皮膚粘膜無水腫,桶狀胸,右上胸廓稍塌陷,雙肺可聞及較多濕啰音。入院診斷:1. COPD(急性加重期);2. 冠心病

  心功能IV級;3. 高血壓病II級(極高危);4. 右肺上1/3切除術(shù)后;5. 直腸腫瘤切除術(shù)后。

  入院后診療過程

  呼吸內(nèi)科6/10予哌拉西林他唑巴坦(特治星) 4.5 q8h +(左氧氟沙星)可樂必妥0.4 qd至9/10改為頭孢哌酮舒巴坦(舒普深) 1.5 bid + (左氧氟沙星)可樂必妥 0.4 qd,因?yàn)榛颊邿o法脫機(jī),遂于10/10轉(zhuǎn)入我科。

  轉(zhuǎn)入查體雙肺部可聞及散在呼氣相哮鳴音。

  轉(zhuǎn)入我科后于呼吸機(jī)輔助呼吸,模式PSIMV,PS 18 cmH2O,PEEP 5 cmH2O;2次痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌,胸片顯示:雙肺呈廣泛間質(zhì)及網(wǎng)狀改變,左肋膈角模糊。我科于抗感染(10/10 給予頭孢哌酮他唑巴坦(凱斯)2.0 q8h→16/10頭孢哌酮舒巴坦(舒普深) 3.0 q12h,13/10加用氟康唑 0.4 qd),祛痰(10/10氨溴索 150mg q12h),擴(kuò)張支氣管(10/10多索茶堿 0.3 qd,甲**龍80mg/d,并20/10加用**5mg 氣管內(nèi)打入),纖支鏡協(xié)助排痰。治療期間曾嘗試脫機(jī)幾次,每次脫機(jī)約10-20分鐘時(shí)患者R增至30-40bpm,HR增至130-140 bpm,BP 220/110 mmHg,并出現(xiàn)左心衰癥狀,遂重新于呼吸機(jī)輔助呼吸,予甲**龍、西地蘭、速尿、**治療后緩解。入科期間患者曾多次出現(xiàn)房顫、左心衰和哮喘急性發(fā)作。近6天患者肺部哮鳴音較前減少;4天前再次嘗試脫機(jī),患者出現(xiàn)SO2下降至80%,遂重新予呼吸機(jī)輔助呼吸。

  入院后輔助檢查

  2010-10-9纖支鏡:左右支氣管及所屬支氣管粘膜高度充血水腫,粘膜表面覆有黃白色膿性分泌物。

  2010-10-13纖支鏡:雙肺氣管及支氣管管腔大量白色粘痰,管腔粘膜粉紅色,有少量滲血,管壁粘膜有破潰。

  2010-10-13床旁胸片:雙肺呈廣泛間質(zhì)及網(wǎng)狀改變,右上肺呈不張改變,左肋膈角模糊;診斷:肺間質(zhì)纖維化;右上肺不張。

  2010-10-6心電圖:完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;頻發(fā)房性早搏,偶成對出現(xiàn)。

  2010-10-10心電圖:快速室率房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或室性早搏;急性間壁心梗?

  2010-10-12心電圖:竇性心動(dòng)過速,偶發(fā)室上性早搏。

  2010-10-13心電圖:偶發(fā)室上性早搏;急性間壁心梗?

  2010-10-24心電圖:房顫伴快速心室率;急性間壁心梗?側(cè)壁心梗(時(shí)期未定);顯著ST壓低(可能是心內(nèi)膜下心肌損傷或洋地黃作用);前壁心外膜下心肌損傷可能(AKI?);

  2010-10-7:心臟彩超:EF 68%,左室舒張功能下降。

  2010-10-7:腹部及四肢血管彩超未見異常。

  2010-10-10至20,6次痰培養(yǎng)均為鮑曼不動(dòng)桿菌。

  2010-10-7小便常規(guī):隱血3+,蛋白2+。2010-10-9小便常規(guī):蛋白1+。

  2010-10-7大便常規(guī):無異常。

  2010-10-11 PCT:0.97(0—1.5ng/L)。

  2010-10-11 G實(shí)驗(yàn):<5pg/ml;GM實(shí)驗(yàn):14 ng/ml。

  2010-10-14肌鈣蛋白T 0.032 ng/ml。

  2010-10-6 BNP:264pg/ml;
2010-10-14 BNP:817pg/ml

  討論:1. 脫機(jī)困難原因;2. 下一步治療方案。

       表1:血?dú)夥治?/p>

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