您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 血液透析相關(guān)高血壓的治療對(duì)策
血液透析相關(guān)高血壓是指在血液透析充分的狀態(tài)下,患者透析前平均動(dòng)脈壓(MAP)>106mmHg(即收縮壓大于140mmHg,舒張壓大于90 mmHg,1mmHg=0.133 kPa)。在平均44h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中,血透患者收縮壓>135mmHg,舒張壓>85mmHg。根據(jù)HEMO研究報(bào)道,維持性血液透析(MHD)患者高血壓的發(fā)生率大于70%,服用降壓藥占75%,其中72%以上的患者服用降壓藥后血壓未能降至正常。部分患者經(jīng)合理聯(lián)合應(yīng)用3種以上降壓藥,血壓仍不能控制在正常水平,臨床上稱之為“難治性高血壓”(5%)。
1 透析充分時(shí)藥物治療指征
根據(jù)K-DOQI指南,推薦透析前血壓控制在<140/90mmHg,透析后血壓<130/80mmHg。
1.1 相對(duì)指征,推薦早期用藥
(1)MAP 超過(guò)98~106mmHg,患者已接受紅細(xì)胞生成素(EPO)治療,無(wú)貧血,無(wú)左心室肥厚(LVH)。(2)透析前MAP 超過(guò)98mmHg,伴L(zhǎng)VH。
1.2 絕對(duì)指征,必須藥物治療
(1)透析前MAP 超過(guò)106mmHg。(2)透析前MAP 超過(guò)98~106 mmHg,EPO治療中仍有貧血或伴L(zhǎng)VH。
2 血液透析相關(guān)高血壓發(fā)病機(jī)制
2.1 水鈉潴留
MHD患者幾乎無(wú)殘余腎功能,如果不能控制水鈉攝入,透析不能有效清除體內(nèi)多余水分致使水鈉失衡,細(xì)胞外液及體液容量增加。心輸出量增多,外周血管阻力增高,從而導(dǎo)致血壓升高,也是難治性高血壓的主要原因。
2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活躍
有5%~10%患者經(jīng)充分透析已達(dá)到干體重,高血壓仍不能控制,脫水越多血壓反而更高,而雙腎切除,阻斷RAAS軸后,血壓能奇跡般地得到控制,這部分患者高血壓與RAAS活性增高有關(guān)。特別是血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)可使血管平滑肌收縮,促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增生,長(zhǎng)期作用使血管對(duì)降壓藥的反應(yīng)性降低,血管順應(yīng)性降低,加重收縮期高血壓和血管損傷致局部缺血,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),可使血壓下降。
2.3 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高
慢性腎功能衰竭(CRF)患者常有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,壓力反射弧感受器受損,即對(duì)正常壓力反射感受閾值增高,使傳入神經(jīng)阻滯。MHD患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高,血漿去甲腎上腺素(NA)升高及神經(jīng)肽γ濃度增加,這可能與神經(jīng)元攝入減少有關(guān)。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高與血管阻力和血壓升高有關(guān)。
2.4 內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)
內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)酷似硅巴因,可能與MHD患者鈉敏感、低腎素性高血壓有關(guān)。內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)可能產(chǎn)生于下丘腦或腎上腺皮質(zhì),能減少腎臟鈉重吸收,但可抑制鈉-鉀-ATP酶,使細(xì)胞鈉離子濃度增高,鈣離子外流受抑制,平滑肌鈣濃度增加,血管張力增高。
2.5 內(nèi)皮衍生因子
內(nèi)皮細(xì)胞具有強(qiáng)大內(nèi)分泌活性,可釋放多種血管活性物質(zhì),一氧化氮(NO)為調(diào)節(jié)血管張力活性物質(zhì)之一,內(nèi)皮素(ET)則具有收縮和促進(jìn)細(xì)胞增生活性,MHD血壓增高與NO不足和 ET過(guò)多有關(guān)。
2.6 促紅細(xì)胞生成素
促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療相關(guān)性高血壓的可能原因:
(1)貧血糾正后,血細(xì)胞壓積升高引起全血粘度增加,導(dǎo)致總外周血管阻力增加。
(2)組織供氧改善,低氧性血管舒張作用消失。
(3)EPO直接縮血管作用。
(4)EPO能增加血小板胞質(zhì)內(nèi)游離鈣的釋放,使血管平滑肌攝取鈣增加,導(dǎo)致血管張力增加或使血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性增加。
(5)EPO可使MHD患者ET升高。
(6)EPO能作為血管平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)因子,促使血管肥大和功能改變,抑制NO的釋放。
2.7 甲狀旁腺功能亢進(jìn)
MHD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(甲旁亢),甲狀旁腺素(PTH)分泌增加使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高,血管收縮,從而導(dǎo)致高血壓。用活性維生素D治療甲旁亢患者,可使血清PTH和平均動(dòng)脈壓下降。
2.8 動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降
MHD患者主動(dòng)脈及大動(dòng)脈的彈性下降,由于長(zhǎng)期血管鈣化及纖維化使血管硬度增加、動(dòng)脈順應(yīng)性下降,導(dǎo)致脈壓差增加,收縮壓升高,而收縮壓升高又加重動(dòng)脈僵硬及損傷,形成惡性循環(huán)。
3 血液透析相關(guān)高血壓的治療
3.1 嚴(yán)格控制水、鹽攝入量
目前,我國(guó)MHD患者普遍存在體重增長(zhǎng)過(guò)多。控制水和鈉的攝入是治療MHD高血壓的重要步驟。MHD患者體重增長(zhǎng)應(yīng)少于1kg/d,攝入鹽少于2~3g/d,控制水鈉攝入量后減少容量負(fù)荷,有助于控制血壓。
3.2 評(píng)估干體重
評(píng)估干體重是很棘手的實(shí)際問(wèn)題,干體重是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性概念,干體重有三種定義:(1)患者不僅沒(méi)有水腫,而且體內(nèi)水、鈉含量或其他重要成分的含量均降到再低一點(diǎn)就會(huì)發(fā)生低血壓時(shí)的體重。(2)透析后患者坐位血壓正常,但不會(huì)發(fā)生體位性低血壓時(shí)的體重。(3)透析后血壓正常,直至下次透析也無(wú)需服用降壓藥的體重。筆者認(rèn)為,臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的體征、血壓、X線胸片以及血壓和容量變化的關(guān)系來(lái)評(píng)估干體重,每次透析脫水量應(yīng)達(dá)到干體重,這是控制容量依賴性高血壓的主要措施之一。一般經(jīng)過(guò)2個(gè)月透析治療,可達(dá)到理想干體重。但容量變化與血壓并非絕對(duì)相關(guān)。降低血壓首先要充分透析和超濾,而不是調(diào)整降壓藥。降壓藥過(guò)多和超濾速度過(guò)快,可導(dǎo)致透析中低血壓,是限制MHD患者通過(guò)充分超濾達(dá)到干體重的重要因素,并可能激活神經(jīng)-體液因素,導(dǎo)致左心室肥厚,增加患者的病史率。因透析中低血壓而超濾不充分者,應(yīng)該逐漸減少降壓藥物用量,緩慢超濾,達(dá)到干體重和理想血壓。
3.3 調(diào)整透析方案
不同透析方案對(duì)患者血容量的影響不一樣,部分患者應(yīng)用血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、高通量透析,每日透析及不臥床持續(xù)性腹膜透析可以控制血壓。改變透析方案,延長(zhǎng)透析時(shí)間有助于MHD患者高血壓。筆者的經(jīng)驗(yàn)是每次透析脫水量應(yīng)使患者達(dá)到干體重,體重增加過(guò)多者,可延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻度,也可序貫透析或透析結(jié)束前單純超濾,避免了因脫水導(dǎo)致患者低血壓反應(yīng),使患者逐漸達(dá)到理想干體重。部分患者隨著透析超濾脫水進(jìn)行,血壓不降低反而升高,這部分患者血漿腎素水平、周圍血管阻力明顯增加;RAAS活性更高,血壓更高,還有部分患者經(jīng)透析超濾脫水,發(fā)生低血壓而被認(rèn)為已達(dá)到干體重,實(shí)際上這些患者仍可能是血管內(nèi)容量過(guò)多,只是在透析短時(shí)間超濾過(guò)多或過(guò)快而引起組織間液不能及時(shí)向血管內(nèi)充盈,導(dǎo)致血管內(nèi)容量減少,血壓下降。
3.4 合理應(yīng)用降壓藥
由于高血壓并非完全與容量相關(guān),達(dá)到干體重后也不能使所有患者的血壓降至正常,而且在干體重情況下,容量負(fù)荷降至臨界水平,嚴(yán)重影響了患者的正常生活,故許多患者還必須借助藥物控制血壓。降壓藥物可能導(dǎo)致透析中低血壓,干擾透析和超濾,影響透析間期血壓控制,故使用降壓藥時(shí)應(yīng)慎重,并根據(jù)藥理特點(diǎn)、透析對(duì)藥物的影響及患者的特點(diǎn)選用。
3.4.1 利尿劑
可應(yīng)用呋塞米等,但必須謹(jǐn)慎,因大劑量才有降壓作用,且對(duì)聽神經(jīng)有毒性,故尿量少于500ml/d者禁用。
3.4.2 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) ACEI及
ARB是MHD患者常用的降壓藥,對(duì)于RAAS活性增強(qiáng)的患者尤為適用。ACEI及 ARB可逆轉(zhuǎn)左心室肥大(LVH),改善充血性心力衰竭,改善內(nèi)皮功能及減輕氧化應(yīng)激。絕大多數(shù)ACEI制劑可經(jīng)透析清除,這可能也是某些患者在透析過(guò)程中血壓逐漸升高的原因,應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。主要不良反應(yīng)是高鉀血癥、頑固性咳嗽、中性粒細(xì)胞減少。ACEI可誘導(dǎo)應(yīng)用AN69透析器(聚丙烯腈膜)的患者出現(xiàn)急性過(guò)敏反應(yīng),一般發(fā)生在透析開始時(shí),緩激肽是引起過(guò)敏反應(yīng)的主要原因。ARB通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體的結(jié)合起降壓作用。這類藥物主要通過(guò)肝臟代謝,透析患者不需要調(diào)整藥物劑量。此類藥物也無(wú)咳嗽和血管性水腫的不良反應(yīng)。ARB由于不影響緩激肽系統(tǒng),故也不產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。
3.4.3 鈣拮抗劑
鈣拮抗劑(CCB)通過(guò)阻滯鈣通道,對(duì)心臟與外周血管產(chǎn)生不同的效應(yīng)。CCB可減輕LVH,改善舒張功能,并可能具有延緩動(dòng)脈硬化和改善糖耐量的作用。且不影響血脂、甲狀旁腺素及維生素D的代謝。CCB主要在肝臟代謝,不為透析清除,故不需要調(diào)整劑量。
3.4.4 β-受體阻滯劑
β- 受體阻滯劑透過(guò)阻斷心臟、大血管及交感神經(jīng)末梢端的腎上腺素能受體,降低血壓,抑制心肌收縮,減慢心律,使心輸出量減少。β-受體阻滯劑具有多種臨床治療作用,包括抗心律紊亂、抗心絞痛、抗高血壓、防止猝死等,所以在MHD患者中得到廣泛應(yīng)用。倍他樂(lè)克主要經(jīng)肝臟排泄,無(wú)需調(diào)整劑量,阿替洛爾主要以原形經(jīng)腎臟排泄,透析患者需調(diào)整給藥量和給藥間期。
3.4.5 作用中樞的藥物
該藥物主要作用在中樞的交感神經(jīng)阻滯,通過(guò)激活腦中的α1-腎上腺素能受體而抑制交感神經(jīng)興奮,從而降低全身血管阻力,使血壓下降,常應(yīng)用于難治性高血壓。
3.4.6 α1-受體阻滯劑
該類制劑拮抗兒茶酚胺α1-受體的作用,擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管,減少外周阻力 和平均動(dòng)脈壓,主要用于難治性高血壓。該類藥物主要在肝臟代泄,由膽汁排出,僅少量由腎臟排出。一般不需要調(diào)整劑量。
3.4.7 血管擴(kuò)張劑
該類藥物直接作用于血管平滑肌,松弛動(dòng)脈平滑肌,使動(dòng)脈血管擴(kuò)張,從而降低總外周阻力。由于該類藥物能反射性引起交感神經(jīng)興奮,需要聯(lián)合應(yīng)用抗交感神經(jīng)藥物。該類藥物是治療難治性高血壓的二線藥物,也常在高血壓危象時(shí)使用。米諾地爾通過(guò)活性代謝物激活在血管平滑肌細(xì)胞上的三磷酸腺苷依賴的鉀通道,增加細(xì)胞內(nèi)鉀內(nèi)流,引起鉀外流和血管擴(kuò)張。主要不良反應(yīng)是水鈉潴留、心包積液、多毛癥、心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓等。硝普鈉作用于平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化成NO,引起平滑肌舒張,主要用于高血壓危象治療,開始按體重0.5μg/(kg·min)根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/(kg·min)遞增,逐漸調(diào)整劑量,常用劑量為3μg/(kg·min),極量為10μg/(kg·min),在避光下應(yīng)用。
3.4.8 難治性高血壓
有些MHD患者,在充分控制體重,使用足量降壓藥,血壓仍居高不下,此時(shí)要考慮所用的藥物之間是否發(fā)生了拮抗,是否存在腎血管性高血壓,或存在巨大腎囊腫,排出這些因素后,可加用米諾地爾和β受體阻滯劑,對(duì)于使用EPO患者應(yīng)調(diào)整EPO劑量,如血壓仍控制不理想,則仍重新評(píng)價(jià)干體重。測(cè)定精氨酸血管血壓素(AVP)發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)難治性高血壓患者都存在血容量過(guò)多。筆者認(rèn)為,臨床醫(yī)生認(rèn)真研究每一位難治性高血壓患者的原因,個(gè)體化合理選擇用藥,讓更多患者血壓達(dá)標(biāo),可以大大降低心腦血管并發(fā)癥及病死率。(中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志 劉 明)
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