潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療
潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）是一種非特異性炎癥性腸病。其發(fā)病原因被認為與自身免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)，可能由于人體內(nèi)產(chǎn)生了對自身結(jié)腸上皮具有殺傷作用的抗體、免疫復合物或免疫淋巴細胞所致。這一疾病在我國近年來也相當常見，各年齡段均可發(fā)病，但高發(fā)年齡在20-50歲。有關(guān)本病的藥物治療擬從以下幾方面探討：（1）治療用藥簡介；（2）潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療原則；（3）并發(fā)癥的處理。
1 潰瘍性結(jié)腸炎治療用藥簡介
（1） 柳氮磺吡啶（SASP）及5-氨基水楊酸（5-ASA）類。
（2） 腎上腺皮質(zhì)激素類。
（3） 免疫抑制劑。
2 潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療原則
潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療原則要從以下方面考慮：
（1）根據(jù)病情分期，是急性期還是緩解期？
（2）治療要考慮病變范圍和病情的輕、中、重（特別是急性期）。
2.1 潰瘍性結(jié)腸炎急性期的治療
在急性發(fā)作期，一旦診斷確立，治療要盡早，藥量要給足，治療要個體化。所謂治療“個體化”，就是要根據(jù)病變分布和病情的輕、中、重來選擇藥物并確定劑量。對此，Edwards和Truelove的分型便是把病變分布和病情輕重結(jié)合起來的考慮，對治療有較大參考意義。對輕型，可采用柳氮磺吡啶（SASP）或5—ASA，通常劑量為3—4g／d；對遠端直腸型，可用上藥栓劑（劑量1—2g／d）。病變范圍在左半結(jié)腸的，也可用琥珀酸氫化可的松100mg—200mg／d，睡前或分2次保留灌腸。近年來采用新型激素類制劑布地奈德（丁地去炎松，budesonide）2mg加水100m1保留灌腸，其局部藥物濃度高，療效與5—ASA或氫化可的松灌腸相當，90%的藥物經(jīng)肝臟代謝，故全身的不良反應(yīng)小。對某些病人，中藥錫類散保留灌腸亦有效。
對病情屬中度以上或病變范圍較廣的，一般都要用口服糖類皮質(zhì)激素，如潑尼松或潑尼松龍每日30—40mg，用藥10—14d，病情穩(wěn)定后再逐漸減量。
對重型病人，要用靜脈滴注氫化可的松或其琥珀酸鈉鹽，一般用量為200—300mg／d。病情好轉(zhuǎn)后，先將靜脈劑量減量，同時與口服短期交替，再改為口服劑量。對激素反應(yīng)不好者也可采用免疫抑制藥，如環(huán)磷酰胺或環(huán)抱素（cyclosporine）治療。
有高熱伴膿血便次數(shù)較多的病人，考慮到腸道有混合感染時，可加用廣譜抗生素或?qū)—或厭氧菌有效的抗生素，如甲硝唑等。有時可發(fā)生腸菌群紊亂，則需用一些生態(tài)制劑。
2.2 潰瘍性結(jié)腸炎緩解期的維持治療
緩解期的治療原則為：
（1） 藥物要逐漸減量：潑尼松劑量30mg／d時，減量宜更緩，每減5mg約間隔2周。最小維持量達10mg／d成為理想，但要個體化。
（2） 可改用SASP 2—3g／d（或相應(yīng)量的5—ASA），或同時加用硫唑嘌吟類。硫唑嘌吟宜在皮質(zhì)激素減至小量前先期應(yīng)用，因其充分起效要數(shù)個月后。
（3） 維持用藥多久尚無定論。對較輕的初發(fā)型，如控制較順利，有人提出，病情穩(wěn)定后維持治療至少1年。對反復發(fā)作的病人要長期甚至終生用藥。 維持治療的時間一般很長。此期間要注意藥物的不良反應(yīng)。皮質(zhì)激素可使病人有滿月臉、多毛、痤瘡等皮膚改變、失眠、精神異常，更重要的是導致機體抗感染能力降低，可誘發(fā)糖尿病、白內(nèi)障和骨質(zhì)疏松，甚至發(fā)生無菌性股骨頭壞死。對長期應(yīng)用激素治療潰瘍性結(jié)腸炎的病人，要注意對上述不良反應(yīng)的觀察，并盡量減少激素的用量或用其他藥物代替激素。SASP的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹、粒細胞減低、溶血等?？捎捎趯λ幬镞^敏或中毒引起，后者較多見，并常與劑量較大（>4g／d）或與肝臟的慢乙?；嘘P(guān)，停藥后可漸好轉(zhuǎn)。此外，SASP還可減少精蟲的數(shù)量而致不育，停藥3個月后一般好轉(zhuǎn)。不論應(yīng)用何種藥物，在維持治療期間還需定期監(jiān)測周圍血像和肝、腎功能等。
3 潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)癥的處理
北京協(xié)和醫(yī)院1996年報道了潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥。早期并發(fā)癥為水與電解質(zhì)平衡紊亂、大量便血、腸菌群失調(diào)、中毒性腸擴張、敗血癥等。后期的并發(fā)癥則有腸瘺、腸梗阻、癌變等。出現(xiàn)并發(fā)癥一般都是重癥病人。并發(fā)癥是潰瘍性結(jié)腸炎病人死亡的重要原因。有并發(fā)癥組的死亡率為23％，明顯高于無并發(fā)癥組的2%。因此，對本病重癥病人，要注意早期發(fā)現(xiàn)和防止并發(fā)癥。對幾種主要并發(fā)癥的診斷處理原則如下。
3.1 大量出血
大量出血的標準為心律增快（120次／min）伴有血壓下降（90／60mmHg）。此時應(yīng)積極補充血容量，輸液、輸血，維持有效循環(huán)血量。一般24—48h輸血1200—1600m1而病人仍有持續(xù)活動出血時，應(yīng)考慮外科手術(shù)止血。
3.2 自發(fā)性腸穿孔
可出現(xiàn)于急性發(fā)作期的重癥病人。所以，在重癥病人禁忌進行詳細的腸鏡或鋇灌腸檢查，以免誘發(fā)腸穿孔。如果病人的腹痛伴有明顯腹壁壓痛、肌緊張和反跳痛時，要考慮此種可能性。腹平片顯示膈下游離氣體或診斷性穿刺抽出膿血性液體時可以肯定此診斷。腸穿孔發(fā)生后，一般應(yīng)予手術(shù)處理。
3.3 中毒性腸擴張
此并發(fā)癥應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)。病人如有腹部脹氣、腸鳴音少、低鉀血癥，特別當伴有周身毒性癥狀（如發(fā)熱≥38.6℃，心律≥120次／min，白細胞增高等）或意識障礙時，要考慮到這種可能。低鉀血癥或應(yīng)用抗膽堿能或含阿片類止瀉藥均可誘發(fā)毒性腸擴張。在重癥病人，為減少腸道負荷，通常需禁食。由于腹瀉次數(shù)多，病人往往有脫水和電解質(zhì)紊亂，此時，應(yīng)及時給予水、電解質(zhì)，特別是鉀的補充。在重癥潰瘍性結(jié)腸炎要慎用上述止瀉或抗膽堿能藥物，以免誘發(fā)中毒性腸擴張。發(fā)生腸擴張的部位多在橫結(jié)腸，應(yīng)該處易有氣體聚存，應(yīng)密切注意觀察。在腹平片上，如腸管的橫徑>6cm，提示有腸擴張癥。
中毒性腸擴張的內(nèi)科治療措施為：
（1）立即禁食并積極行胃腸減壓以減少腸內(nèi)氣體。
（2）大量輸液，糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂，由于低鉀，還可能有堿中毒，所以要大量補充鉀、氯等離子。
（3）靜脈大劑量給予速效皮質(zhì)激素，如氫化可的松琥珀酸鈉鹽，300mg／d。
（4）在可能有感染存在的情況下要加用廣譜抗生素。
以上措施應(yīng)用24—48h，如病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。
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