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    患者，男，20歲。于21天前在當?shù)貗D幼保健站行包皮環(huán)切術(shù)，手術(shù)方式不詳，術(shù)后發(fā)生陰莖淤血水腫，逐漸發(fā)黑、發(fā)硬。請大家指導治療方法。
 

    多刃刀版主：從圖片上看陰莖遠端已全部壞死，沒有保留的必要了。急需要解決的是殘端盡快切除、防止感染，確保后1/3不被感染。如果遠端海綿體深層未壞死應積極控制感染，清除壞死部分，肉芽生長后考慮用帶蒂陰囊縱隔皮瓣移植。

    同時做一下原因分析：

    1、術(shù)中止血不徹底，術(shù)后大面積淤血導致壞死（病理學基礎(chǔ)）。

    2、術(shù)后沒有口服防勃起的藥，術(shù)后出血、水腫導致局部壞死。

    3、患者不單是包皮過長，可能存在包莖，術(shù)者手術(shù)時沒有徹底松解，術(shù)后水腫嵌頓而壞死！

    4、局麻時付腎加的太多，這種可能性較小，陰莖海綿體血運豐富，少量的付腎應該沒有問題。

    5、術(shù)后加壓包扎太緊，沒有及時隨診松解（包皮手術(shù)后兩天水腫比較嚴重，應及時隨診，要交待一旦有龜頭發(fā)暗必須松開包扎）。

    造成本例最終嚴重后果另一個最大的因素就是術(shù)后沒有隨訪，沒有及時換藥！

    不知道愛友們做包皮環(huán)切術(shù)后如何處理？我的方法是：術(shù)后適當加壓包扎并交待患者一旦有龜頭發(fā)暗可自行將膠帶松解少許或及時來院，第二日必須復診。配合雌激素口服3--5天！

    chenbiwu愛友：

    1、可能是付腎素過多的原因（手術(shù)學上明確規(guī)定此手術(shù)不能加付腎素）。

    2、有的人術(shù)中為了防止出血，喜歡在陰莖根部系一橡皮筋，可能加壓時間太長。

    3、術(shù)后包扎過緊，但又同時讓病人服強鎮(zhèn)痛藥。

    一芯愛友：這個手術(shù)再次提醒我們——手術(shù)無大小，任何治療都需要在有掌控力的前提下進行。我也曾遇見過一例陰莖中段環(huán)形切除治療包皮過長引起瘢痕攣縮致勃起障礙的患者。我們試想一下：當初如果止血徹底一些，或者縫合、包扎、引流科學一些，術(shù)后早期觀察仔細和勤快一些，還會出現(xiàn)這樣的事情嗎？

    目前的治療建議除了贊同版主的意見外，再根據(jù)情況分批、分次清除壞疽組織，并可以嘗試用一些改善局部微循環(huán)的藥物。個人認為此病的治療可以參照糖尿病壞疽治療，現(xiàn)把相關(guān)資料復制如下，供讀者參考：

    1、高壓氧艙治療：常用的供氧方法有單人純氧艙加壓和大艙空氣加壓面罩給氧。對下肢潰瘍有促進傷口愈合的作用。具體應用方法是每日高壓氧艙治療1次，每次為一個療程，一般需要1-3個療程。

    2、低分子右旋糖酐：可以減輕血液黏度，增加紅細胞表面負電荷，抗血小板凝集，改善血液微循環(huán)。每日靜脈點滴250-500ml，10-15天為1療程。復方丹參注射點滴也有好的治療作用。

    3、山莨菪堿療法：可以說是新近才發(fā)現(xiàn)、目前臨床最常見、效果最好的改善微循環(huán)治療糖尿病壞疽的方法。山莨菪堿是由植物古特山的地上部分提取分離的生物堿，有明顯的抗乙酰膽堿和改善微循環(huán)的功能。同時有調(diào)節(jié)血液黏度和增強人體免疫功能等多種藥理作用，可以明顯降低全血黏度，降低纖維蛋白水平，抑制Tax2合成，抑制血小板凝集，增加紅細胞變形能力，使血管腔通暢、減少滲出。并能提高免疫細胞功能和補體的含量，促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能。臨床觀察通過采用以山莨菪堿為主的綜合治療，痊愈率明顯提高。

    山莨菪堿的用藥方法是：采用全身給藥和局部治療的綜合療法。一般劑量為0.5-1.0mg/kg/d，根據(jù)情況可增加到1.0-2.0 mg/kg/d。用藥途徑有口服、靜脈注射、口服與靜脈注射相結(jié)合以及動脈和穴位注射等。還可以采用的方式是：山莨菪堿、利多卡因鹽水局部濕敷。

    同時密切觀察傷處的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，然后根據(jù)情況再采取相應的外科整形治療。

    zhbwxy版主：作為醫(yī)生手術(shù)后可能出現(xiàn)什么異常情況一定與患者講清，最好手術(shù)后住院觀察！出現(xiàn)包皮環(huán)切術(shù)后陰莖壞死，不論從醫(yī)生角度還是患者角度都不應該！慘痛教訓！

    六經(jīng)注我愛友：會不會是麻藥選擇有誤？

    WWRRGG愛友：估計是局部浸潤麻醉引起的可能性最大。

    凌風笑愛愛友：術(shù)中麻醉藥用的過多，壓迫時間過長？術(shù)中止血不徹底或縫合過于稀疏？術(shù)后局部包扎過緊？術(shù)后同房，勃起時間過長？

    智者雨人愛友：不管怎么說，這位病人從此以后失去了一生的性福，沉重的后果令人不得不深思。病人固然有自己的原因，但我們不能因此完全否定自己的責任。現(xiàn)在許多年輕醫(yī)生只忙于寫論文、開刀，不能沉下心來好好看病人，了解病人，扎實自己的基本操作技術(shù)，而許多上級醫(yī)師也因為各種各樣的原因放松了對青年醫(yī)生的指導，再也沒有年輕醫(yī)師能被老師訓哭的經(jīng)歷了，這難道能用我們的教育質(zhì)量提高了來解釋嗎？頻頻出現(xiàn)的醫(yī)療事故，愈演愈烈的醫(yī)療糾紛，我們醫(yī)生早已處于風口浪尖，而我們還是不能把責任心放在第一位。如果對于這位病人我們能術(shù)中仔細止血、妥善包扎、應用膠布螺旋型固定而不是簡單的環(huán)型固定、囑病人按時換藥、禁止有意識勃起、用雌激素及安定避免無意識勃起、觀察末梢血運情況、有異常及時門診復查等，我想發(fā)生這樣的情況的機率一定會大大降低。醫(yī)者仁心，人命大于天，對于每一位病人我們都應當傾盡全力，不因善小而不為，如此才能對得起病人，也才能對得起二十年寒窗苦讀和自己的良心。

    明明版主：看到這個患者的嚴重后果，我十分震驚！個人認為，作為一個外科醫(yī)生，病人出現(xiàn)如此嚴重問題，醫(yī)生絕對不能逃避責任。筆者曾經(jīng)操作過多此次種手術(shù)，也在北京進修過泌尿科，見過多種手術(shù)方法。其中一種手術(shù)方法為常規(guī)切除，電刀止血，常規(guī)油紗包裹，然后于切面冠狀溝部位紗布搓繩加壓包扎。這個加壓很關(guān)鍵，主要是醫(yī)生要掌握既不能過松又不能過緊。這里有個度的問題，包扎壓力只要大于靜脈壓就可以。松了容易出血、腫脹，這個比較常見，過緊就會出現(xiàn)缺血壞死，龜頭出現(xiàn)紫黑色！發(fā)現(xiàn)早了還可以，如超過12小時，就會出現(xiàn)問題！還有觀點認為不能超過6個小時，沒有具體的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，需要手術(shù)者靈活掌握。其實這種方法掌握好是很不錯的，術(shù)后幾乎無腫脹、無出血。筆者用此方法做了很多例手術(shù)，只有一例因個人原因出血的。術(shù)后最好讓病人留院觀察一天，如不能留院觀察，囑病人回去后，一定注意觀察龜頭的顏色、張力，發(fā)現(xiàn)問題隨時來診。這只是出現(xiàn)問題的一方面，其他如海綿體注射副腎素不慎，也可出現(xiàn)嚴重缺血壞死和感染。這是筆者的一點見解，希望大家多討論，共同學習！

    today002版主：根據(jù)目測，遠期預判大約有1/3-1/4陰莖海綿體能保留。建議至少半年后二期手術(shù)：陰囊皮瓣結(jié)合陰莖延長術(shù)修復陰莖部分缺損。我科行類似手術(shù)2例，能延長4-5cm。術(shù)后效果尚可。